Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE

GAMPONG MEUNJEE MESJID


KECAMATAN PEUKAN BARO

SURAT KETERANGAN
Nomor: 004/ MM / I / 2016

Keuchik Gampong Meunjee Mesjid Kecamatan Peukan Baro Kabupaten Pidie, dengan
ini menerangkan bahwa :

Nama : ZAHRUL FUADI


Tempat/ Tgl. Lahir : Meunjee-Mesjid/17 Maret 1993
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : Gampong Meunjee Mesjid
Kecamatan Peukan Baro Kabupaten Pidie.

Benar yang namanya tersebut diatas adalah Penduduk Gampong Meunjee Mesjid
Kecamatan Peukan Baro Kabupaten Pidie, dan benar dianya telah kehilangan Akta Kelahiran
serta Ijazah MAN Sigli 1 pada tanggal 12 Maret 2012 dalam perjalanan dari Gampong Meunje
Mesjid menuju Caleu.
Demikianlah surat keterangan ini kami keluarkan kepada yang bersangkutan untuk
keperluan pengurusan Akta Kelahiran serta Ijazah yang baru.

Meunjee Mesjid, 11 Januari 2015


Keuchik Gampong Meunje Mesjid

(SARMANDI)

Anda mungkin juga menyukai