Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE

GAMPONG MEUNJEE MESJID


KECAMATAN PEUKAN BARO

SURAT KETERANGAN
Nomor : / / / 2016

Keusyik gampoeng Meunjee Mesjid Kecamatan Peukan Baro Kabupaten Pidie dengan
ini menerangkan bahwa:
Nama : Riska Azami
Tempat/Tgl lahir : Meunjee Mesjid/19 April 1998
Jenis Kelamin : Wanita
Pekerjaan : Pelajar
Agama : Islam
Status : Belum Kawin
Alamat Sekarang : Gampoeng Pineung Meunjee Mesjid Kec. Peukan Baro
Kab pidie.

Benar yang tersebut di atas adalah penduduk gampoeng Pineung Meunjee Mesjid
Kecamatan Peukan Baro Kabupaten Pidie dan benar ianya belum memiliki Kartu Tanda
Penduduk (KTP).

Demikaianlah surat keterangan ini kami keluarkan agar dapat dipergunakan seperlunya.

Meunjee Mesjid 15 September 2016


Keusyik Gampoeng Meunjee Mesjid

(Sarmandi. S)

Anda mungkin juga menyukai