Lampiran 13 KMA No.

477 Tahun 2004

- Pasal 6 Ayat 2

Model N-7

Meunjee Mesjid,08 Mei 208

Lampiran : Lembar
Perihal : Pemberitahuan
Hendak Nikah

Assalamu’alaikum.Wr Wb
Dengan ini kami memberitahukan bahwa kami bermaksud akan melangsungkan
pernikahan antara NEIZA MOULITA dengan HAFIS SYAHNARA, pada hari Senin tanggal
2 Juli 2018 Pukul 11.00 Wib dengan maskawin 25 mayam dibayar tunai / Hutang *) bertempat
di Mesjid AL Makmur Kecamatan Kuta Alam Kota Banda Aceh .

Bersama ini kami lampirkan surat –surat yang diperlukan untuk di perikasa sebagai
berikut :
1. Surat keterangan untuk Nikah Model N1
2. Surat Keterangan Asal Usul Model N2
3. Surat Keterangan Mempelai Model N3
4. Surat Keterangan Tentang Orang Tua Model N4
5. ............................
6. ............................
7. .............................
8. .............................

Kiranya dapat dihadiri dan dicatat pelaksanaannya sesuai dengan ketentuan Perundang-
undangan yang berlaku.

Wassalam
Diterima Tanggal ................. Yang Memberitahukan
Yang Menerima Calon Mmempelai /Wali/ Wakil
Wali*)
PPN / Pebantu PPN *)

.......................................**) ..............................................................**)

*) Coret Yang Tidak perlu

**) Nama Terang
 Lampiran 7 KMA No.477 Tahun 2004
- Pasal 5 Ayat (1)-

Model N-1
KANTOR DESA / KELURAHAN : GAMPONG MEUNJE MESJID
KECAMATAN : PEUKAN BARO
KABUPATEN / KOTA : PIDIE

SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH

Nomor : / M M / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

I.1. Nama Lengkap dan alias : NEIZA MOULITA

2. Jenis Kelamin : Perempuan

3. Tempat dan Tanggal Lahir : Lampoih Saka,20-09-1992

4. Warga Negara : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Ex Mahasiswa
7. Tempat Tinggal : Gampong Meunjee Mesjid Kec Peukan Baro Kab Pidie
8. Bin / Binti : Nasir Sarong
9. Status Perkawinan
a. Jika Pria,Terangkan Jejaka
Duda atau beristri dan
Berapa Istrinya :-
b. Jika Wanita,Terangkan
Perawan atau Janda : Perawan
10. Nama Istri ,Suami Terdahulu :-

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
dipergunakan seperlunya

Meunjee Mesjid,08 Mei 2018

Kepala Desa / Lurah

( SARMADI )

Lampiran 8 KMA No.477 Tahun 2004

- Pasal 7 Ayat (2 ) Huruf b-
 Model N-2
KANTOR DESA / KELURAHAN : GAMPONG MEUNJE MESJID
KECAMATAN : PEUKAN BARO
KABUPATEN / KOTA : PIDIE

SURAT KETERANGAN ASAL USUL

Nomor : / M M / 2018
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya:
I.1. Nama Lengkap dan alias : NEIZA MOULITA ( NEIZA)

2. Tempat dan Tanggal Lahir : Lampoih Saka,20-09-1992

3. Warga Negara : Indonesia

4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Ex Mahasiswa
6. Tempat Tinggal : Gampong Meunjee Mesjid Kec Peukan Baro Kab Pidie

. Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :

II. 1. Nama Lengkap dan alias : DRS.H.NASIR SARONG ,M.Pd
2. Tempat dan Tanggal Lahir : Pidie,01-07-1957
3. Warga Negara : Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Pensiunan PNS
6. Tempat Tinggal : Gampong Meunjee Mesjid Kec Peukan Baro Kab Pidie

Dengan Seorang wanita :

III. 1. Nama Lengkap dan alias : Dra.Hj.JUAIRIAH.M.Pd
2. Tempat dan Tanggal Lahir : Busu,31-12-1963
3. Warga Negara : Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : PNS
6. Tempat Tinggal : Gampong Meunjee Mesjid Kec Peukan Baro Kab Pidie

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
dipergunakan seperlunya
Meunjee Mesjid,08 Mei 2018
Kepala Desa / Lurah

( SARMADI )
Lampiran 10 KMA No.477 Tahun 2004
- Pasal 7 Ayat (2 ) Huruf d-

Model N-4
KANTOR DESA / KELURAHAN : GAMPONG MEUNJE MESJID
KECAMATAN : PEUKAN BARO
KABUPATEN / KOTA : PIDIE

SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUA

Nomor : / M M / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya:

I 1. Nama Lengkap dan alias : DRS.H.NASIR SARONG ,M.Pd
2. Tempat dan Tanggal Lahir : Pidie,01-07-1957
3. Warga Negara : Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Pensiunan PNS
6. Tempat Tinggal : Gampong Meunjee Mesjid Kec Peukan Baro Kab Pidie

II. 1. Nama Lengkap dan alias : Dra.Hj.JUAIRIAH.M.Pd

2. Tempat dan Tanggal Lahir : Busu,31-12-1963
3. Warga Negara : Indonesi
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : PNS
4. Tempat Tinggal : Gampong Meunjee Mesjid Kec Peukan Baro Kab Pidie

Adalah Benar Ayah Kandung dan Ibu kandung dari seorang:

1. Nama Lengkap dan Alias : NEIZA MOULITA
2. Tempat Tanggal Lahir : Lampoih Saka,29-09-1992
3. Warga Negara : Indonesia
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Agama : Islam
6. Pekerjaaan : Ex Mahasiswa
7. Tempat Tinggal : Gampong Meunjee Mesjid Kec Peukan Baro Kab Pidie
Demikianlah Surat Keterangan Ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan Untuk
dipergunakan seperlunya
Meunjee Mesjid,08 Mei 2018
Kepala Desa / Lurah

( SARMADI )

Lampiran 10 KMA No.477 Tahun 2004

- Pasal 7 Ayat (2 ) Huruf d-

Model N-3

SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

 Yang Bertanda tangan dibawah ini :
I 1. Nama lengkap dan alias : HAFIS SYAHNARA

2. Bin : MUZAKIR YAKOB

3. Tempat danTanggal Lahir : Lancok,27-07-1992
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Dokter
6. Tempat Tinggal : Meunasah Manyang Bandar Bau

II.Calon Istri

1. Nama lengkap dan alias : NEIZA MOULITA

2. Binti : NASIR SARONG

3. Tempat danTanggal Lahir : Lampoih Saka,20-09-1992
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Ex Mahasiswa
6. Tempat Tinggal : Gampong Meunjee Mesjid Kec Peukan Baro Kab Pidie

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar sukarela, dengan kesadaran sendiri,tanpa
paksaan dari siapapu juga,setuju untuk melangsungkan penikahan .
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Meunjee Mesjid 08-05-2018

I. Calon Suami II. Calon Istri

( HAFIS SYAHNARA ) ( NEIZA MOULITA )

Lampiran 10 KMA No.477 Tahun 2004

- Pasal 7 Ayat (2 ) Huruf e-

Model N-5
SURAT IZIN ORANG TUA
Yang Bertanda tangan dibawah ini
I 1. Nama Lengkap dan alias : DRS.H.NASIR SARONG ,M.Pd
2. Tempat dan Tanggal Lahir : Pidie,01-07-1957
3. Warga Negara : Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Pensiunan PNS
6. Tempat Tinggal : Gampong Meunjee Mesjid Kec Peukan Baro Kab Pidie
II. 1. Nama Lengkap dan alias : Dra.Hj.JUAIRIAH.M.Pd
2. Tempat dan Tanggal Lahir : Busu,31-12-1963
3. Warga Negara : Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : PNS
6. Tempat Tinggal : Gampong Meunjee Mesjid Kec Peukan Baro Kab Pidie
Adalah benar ayah kandaung dan ibu kandung dari :

1. Nama Lengkap dan Alias : NEIZA MOULITA

2. Tempat Tanggal Lahir : Lampoih Saka,29-09-1992
3. Warga Negara : Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pekerjaaan : Ex Mahasiswa
6. Tempat Tinggal : Gampong Meunjee Mesjid Kec Peukan Baro Kab Pidie

Memberi izin kepadanya untuk melakukan pernikahan dengan :

1. Nama Lengkap dan Alias : HAFIS SYAHNARA
2. Tempat Tanggal Lahir : Lancok,27-07-1992
3. Warga Negara : Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pekerjaaan : Dokter
6. Tempat Tinggal : Meunasah Manyang Bandar Baru

Demikianlah surat izin dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun juga dan
digunakan seperlunya.
Meunjee Mesjid ,08-05-2018
I.Ayah II.Ibu

( Drs.H.NASIR SARONG,M.Pd ) ( Dra.Hj JUAIRIAH,M.Pd)