Lampiran:

Berita Acara Inventarisasi Aset Desa

Nomor: 12/BA/XII/2022
Tanggal: 29 Desember 2022

LAPORAN HASIL INVENTARISASI (LHI) ASET DESA

BERUPA TANAH
Tahun Alas Hak/Bukti
No Jenis Tanah Kode Barang NUP Luas (M²) Perolehan Kepemilikan Nilai Perolehan (Rp) Keterangan

1 Tanah Meunasah 2.01.12.00 00001 135 m2 1970 56,000,000

2 Tanah sawah 2.01.12.01 00001 5.600 m2 2014-2019 60,000,000
3 Tanah Sawah 2.01.12.02 00001 2.800 m2 60,000,000
4 Tanah Kuburan/ Pemakaman 2.01.12.03 00001 1.000 m2 25,000,000
5 Tanah Ruko 2.01.12.04 00001 120 m2 15,000,000

Jumlah: Tiga puluh tiga juta tujuh ratus lima puluh ribu rupiah 216,000,000

Tim Inventarisasi:

1. Mukhtaruddin ………………………

2. Mustaqim ………………………

Petunjuk Pengisian:
(1) : Diisi Nomor Berita Acara; 3. Zainuddin ………………………
(2) : Diisi Tanggal Berita Acara;
(3) : Diisi Nomor Urut;
(4) : Diisi Jenis Tanah (Tanah kantor/Sawah/Tegalan dll); 4. Nurasiah ………………………
(5) : Diisi Kode Barang sesuai Kodefikasinya;
(6) : Diisi Nomor Urut Pendaftaran Barang sesuai Buku Inventaris;
(7) : Diisi Luas Tanah (satuan M²); 5. Khairul Rizal ………………………
(8) : Diisi Tahun Perolehan Tanah;
(9) : Diisi alas hak/Bukti kepemilikan atas tanah (Girik/Letter C/Sertifikat) atau bukti lainnya;
(10) : Diisi Nilai Perolehan Tanah (Kalau blm ada dpt di isi berdasarkan NJOP);
(11) : Diisi Lokasi Tanah, Batas-batas atau keterangan lainnya yang terkait dengan tanah tersebut;
Lampiran:
Berita Acara Inventarisasi Aset Desa
Nomor: 12/BA/XII/2022
Tanggal: 29 Desember 2022

LAPORAN HASIL INVENTARISASI (LHI) ASET DESA

BERUPA KENDARAAN BERMOTOR

Tahun Nilai Perolehan Kondisi Barang

No Nama Barang Kode Barang NUP Merk/Type Nomor Identitas Keterangan
Perolehan (Rp)
B RR RB

1 Sepeda Motor 3.02.01.04 00001 Honda Supra 125 2017 18,000,000 B

Type AFX12U21C07 M/T No. Polisi : BL 2015 K Hibah Pemerintah
Kabupaten Aceh Utara
No. Mesin : JBN1E1120551
No. Rangka : MH1JBN114GK123506
No. BPKB : Q01046686

Jumlah Delapan belas juta rupiah 18,000,000

Tim Inventarisasi:

1. Mukhtaruddin …………………………….

2. Mustaqim …………………………….

3. Zainuddin …………………………….
Petunjuk Pengisian:
(1) : Diisi Nomor Berita Acara; 4. Nurasiah …………………………….
(2) : Diisi Tanggal Berita Acara;
(3) : Diisi Nomor Urut; 5. Khairul Rizal …………………………….
(4) : Diisi Nama Barang (Roda-2/Roda-4, dll);
(5) : Diisi Kode Barang sesuai Kodefikasinya;
(6) : Diisi Nomor Urut Pendaftaran Barang sesuai nomor urut pendaftaran pada Buku Inventaris;
(7) : Diisi Merk/Tipe Barang;
(8) : Diisi Tahun barang itu diperoleh;
(9) : Diisi Nomor identitas kendaraan (Nopol, No.Mesin, No. Rangka dan No. BPKB);
(10) : Diisi Nilai/Harga perolehan (kalau belum ada diisi sesuai harga pasar);
(11) : Diisi Kondisi Barang (B/Baik, RR/Rusak Ringan dan RB/Rusak Berat);
(12) : Diisi Keterangan yang menjelaskan barang tersebut (Asal Usul perolehan, pemakai dll) yg dianggap perlu;
Lampiran:
Berita Acara Inventarisasi Aset Desa
Nomor: 12/BA/XII/2022
Tanggal: 29 Desember 2022

LAPORAN HASIL INVENTARISASI (LHI) ASET DESA

BERUPA PERALATAN DAN MESIN
Tahun Nilai Perolehan Kondisi Barang
No Nama Barang Kode Barang NUP Merk/Type Perolehan (Rp) Keterangan
B RR RB

1 Mesin Molen 3.01.01.08 00001 Tiga Ring 2015 7,000,000 RR

3 Pengukur panjang badan bayi 3.03.03.04 00001 GEA 2019 150,000 B
4 Tensimeter merek Omron 3.03.03.04 00002 Omron 2019 500,000 B
5 Alat ukur kadar kolesterol/gula Easy Touch 3.03.03.04 00003 Easy Touch 2019 250,000 B
6 Alat pengukur tinggi badan balita 3.03.03.04 00004 GC 2022 65,000 B
7 Timbangan injak manual warna pink putih 3.03.03.05 00001 GEA 2019 140,000 RR
8 Timbangan berat badan bayi 3.03.03.05 00002 GEA 2019 300,000 B
9 Timbangan dacin 3.03.03.05 00003 Tidak ada merek 2019 B Sumbangan dari PKM Syamtalira
Aron
10 Sarung timbang 3.03.03.05 00004 Tidak ada merek 2019 70,000 B
11 Timbangan injak digital hijau 3.03.03.05 00005 GEA 2021 150,000 B
12 Timbangan injak digital pink 3.03.03.05 00006 GEA 2022 150,000 B
13 Hand Traktor 3.04.01.01 00001 Yanmar 2017 8,000,000 RR
14 Filing cabinet 3.05.01.04 00001 Tidak ada merek 2022 5,000,000 B
15 Meja plastik untuk pesta 3.05.02.01 00001-00030 2015 2,100,000 B
16 Meja pesta/prasmanan 3.05.02.01 00031-00032 Tidak ada merek 2015 3,500,000 B
17 Kursi plastik untuk pesta 3.05.02.01 00033-00182 2015 7,500,000 B
18 Meja plastik pendek 3.05.02.01 00183-00187 Tidak ada merek 2019 300,000 B
19 Meja kantor 3.05.02.01 00188-00189 Tidak ada merek 2020 4,000,000 B
20 Kursi kantor 3.05.02.01 00190 Phoenix 2020 250,000 B
21 Kursi kantor 3.05.02.01 00191 Phoenix 2020 250,000 B
22 Kursi kantor 3.05.02.01 00192 Phoenix 2020 250,000 B
23 Kursi kantor 3.05.02.01 00193 Phoenix 2020 250,000 RB
24 Meja kursi tamu rotan 3.05.02.01 00194 Tidak ada merek 2020 2,000,000 B
25 Kursi anak plastik 3.05.02.01 00195-00209 Twin Pan 2022 600,000 B
26 Meja plastik panjang warna hijau 3.05.02.01 00210-00211 Tidak ada merek 2022 200,000 B
27 Kipas angin 3.05.02.04 00001 Yundai 2019 600,000 B
28 Kipas angin 3.05.02.04 00002 Yundai 2019 600,000 B
29 Kipas angin 3.05.02.04 00003 Yundai 2019 600,000 B
30 Kipas angin 3.05.02.04 00004 Yundai 2019 600,000 B
31 Kipas angin 3.05.02.04 00005 Yundai 2019 600,000 B
32 Kipas angin 3.05.02.04 00006 Yundai 2019 600,000 RB
33 Kipas angin 3.05.02.04 00007 Yundai 2019 600,000 RB
34 Kipas angin 3.05.02.04 00008 Yundai 2021 750,000 B
35 Kipas angin 3.05.02.04 00009 Yundai 2021 750,000 B
36 Laptop 3.07.01.02 00001 ACER 2018 6,000,000 B
37 Komputer 3.07.01.02 00002 Rakitan 2020 6,000,000 RB
38 Laptop 3.07.01.02 00003 Lenovo 2021 9,000,000 B
39 Printer 3.07.02.04 00001 Epson L210 2018 8,000,000 B
40 Kamera Digital 3.06.01.02 00001 Sony 2016 1,500,000 B
41 Mesin Pompa Air 3.01.03.05 00001 2020 614,000 B
42 Tangga besi 3.05.02.99 00001 Tidak ada merek 2015 400,000 B
43 Tangga besi 3.05.02.99 00002 Tidak ada merek 2015 400,000 B
44 Peralatan mandi jenazah 3.05.02.99 00003 Tidak ada merek 2015 4,000,000 B
45 Tratak 3.05.02.99 00004-00005 Tidak ada merek 2015 17,000,000 B
46 Taplak meja petak kecil 3.05.02.99 00006-00010 Tidak ada merek 2019 500,000 B Digunakan di Posyandu
47 Tandon/Penampungan Air 3.05.02.99 00011 Penguin 2020 2,000,000 B
48 Ambal sajadah 3.05.02.99 00012-00016 2020 5,000,000 B
49 Tikar sembahyang 3.05.02.99 00017-00018 2020 446,000 B
50 Tikar untuk wirid 3.05.02.99 00019 2020 1,003,500 B
51 Ranjang tidur ruang isolasi mandiri COVID 3.05.02.99 00020-00021 Tidak ada merek 2021 4,000,000 B
52 Kasur utk ruang isolasi mandiri COVID 3.05.02.99 00022-00023 Tidak ada merek 2021 8,000,000 B
53 Tempat cuci tangan portabel 3.05.02.99 00024 Tidak ada merek 2021 2,500,000 B
54 Kontainer plastik besar tutup oranye 3.05.02.99 00025 Shinpo Hercules 2021 240,000 B Digunakan di Posyandu
55 Kain bungkus talam 3.05.02.99 00026-00036 Tidak ada merek 2016 1,705,000 B
56 Alas meja dara baro 3.05.02.99 00037-00038 Tidak ada merek 2016 350,000 B
57 Alat prasmanan keramik/prancis 3.05.02.05 00001 2016 1,400,000 B
58 Alat prasmanan stainless/prancis 2 set 3.05.02.05 00002-00011 2016 1,600,000 B
59 Talam motif 3.05.02.05 00012-00013 2016 1,080,000 B
60 Talam stainless 3.05.02.05 00014-00025 2016 1,080,000 B
61 Termos nasi 3.05.02.05 00026-00027 2016 260,000 B
62 Drum air 3.05.02.05 00028 2016 350,000 B
63 Tempat kerupuk 3.05.02.05 00029-00030 2016 80,000 B
64 Dandang nasi 3.05.02.05 00031 2016 1,500,000 B
65 Kompor besar 3.05.02.05 00032-00033 2016 1,000,000 B
66 Kuali besar 3.05.02.05 00034 2016 550,000 B
67 Piring makan putih 3.05.02.05 00035-00418 2016 5,376,000 B
68 Piring duralex 3.05.02.05 00419-00550 2016 4,400,000 B
69 Piring makan ceper 3.05.02.05 00551-00591 2016 1,230,000 B
70 Piring sedang 3.05.02.05 00592-00771 2016 1,620,000 B
71 Piring kecil bunga 3.05.02.05 00772-00874 2016 936,000 B
72 Piring kecil putih 3.05.02.05 00875-00934 2016 840,000 B
73 Piring pengantin 3.05.02.05 00935 2016 700,000 B
74 Sendok makan 3.05.02.05 00936-01187 2016 315,000 B
75 Sendok prancis 3.05.02.05 01187-01195 2016 160,000 B
76 Mangkok tengah putih 3.05.02.05 01196-01211 2016 240,000 B
77 Mangkok kuah kuning 3.05.02.05 01211-01233 2016 264,000 B
78 Gelas duralex 3.05.02.05 01233-01497 2016 8,800,000 B
79 Cuci tangan putih 3.05.02.05 01498-01520 2016 92,000 B
80 Amplifier 3.06.01.01 00001 Bell 2015 400,000 B
81 Megaphone/Toa 3.06.01.01 00002 2015 1,900,000 B
82 Microphone 3.06.01.01 00003 NVK 2015 150,000 B
83 Wireless speaker kecil 3.06.01.01 00004 Sound Best 2020 B Hadiah Lomba Gammawar 2020
84 Wireless speaker besar 3.06.01.01 00005 Hand Held 2021 B Hadiah Lomba Gammawar 2021
85 Telepon Genggam 3.06.02.01 00001 Samsung Galaxy A12 2021 3,167,810 B Digunakan oleh Operator
86 Net badminton 3.10.01.06 00001 2020 300,000 B
87 Menara bulat gelang ganda 3.10.01.02 0001 Omocha Toys 2021 71,200 B Digunakan di Posyandu
88 Alfabet berdiri 3.10.01.02 0002 Omocha Toys 2021 129,000 B Digunakan di Posyandu
89 Balok ukur 3.10.01.02 0003 Omocha Toys 2021 79,000 B Digunakan di Posyandu
90 Palu 6 paku 3.10.01.02 0004 Omocha Toys 2021 83,000 B Digunakan di Posyandu
91 Maze hewan 3.10.01.02 0005 Omocha Toys 2021 59,400 B Digunakan di Posyandu
92 Puzzle Satuan kelinci 3.10.01.02 0006 Omocha Toys 2021 49,000 B Digunakan di Posyandu
93 Puzzle angka dan berhitung 3.10.01.02 0007 Omocha Toys 2021 35,000 B Digunakan di Posyandu
94 Papan pasak 3.10.01.02 0008 Omocha Toys 2021 89,000 B Digunakan di Posyandu
95 Lotto warna 3.10.01.02 0009 Omocha Toys 2021 63,000 B Digunakan di Posyandu
96 Kotak bentuk 5 tray 3.10.01.02 0010 Omocha Toys 2021 89,000 B Digunakan di Posyandu
97 Abacus silinder 3.10.01.02 0011 Omocha Toys 2021 63,000 B Digunakan di Posyandu
98 Abacus Kubus 3.10.01.02 0012 Omocha Toys 2021 63,000 B Digunakan di Posyandu
99 Sapi karet 3.10.01.02 0013 Tidak ada merek 2021 160,000 B Digunakan di Posyandu
100 Kuda karet 3.10.01.02 0014 Tidak ada merek 2021 160,000 B Digunakan di Posyandu
101 Boneka monyet warna oranye 3.10.01.02 0015 Seulgi 2021 45,000 B Digunakan di Posyandu
102 Boneka jerapah 3.10.01.02 0016 Seulgi 2021 56,500 B Digunakan di Posyandu
103 Kerincingan 3.10.01.02 0017 Tidak ada merek 2021 10,000 B Digunakan di Posyandu
104 Ring donat kecil 3.10.01.02 0018 Tidak ada merek 2021 17,900 B Digunakan di Posyandu
Jumlah Seratus delapan puluh enam juta empat ratus empat puluh enam ribu tiga ratus sepuluh rupiah 168,446,310

Tim Inventarisasi:

1. Mukhtaruddin …………………………..

2. Mustaqim …………………………..

Petunjuk Pengisian:
(1) : Diisi Nomor Berita Acara; 3. Zainuddin …………………………..
(2) : Diisi Tanggal Berita Acara;
(3) : Diisi Nomor Urut;
(4) : Diisi Nama Barang; 4. Nurasiah …………………………..
(5) : Diisi Kode Barang sesuai Kodefikasinya;
(6) : Diisi Nomor Urut Pendaftaran Barang sesuai Buku Inventaris;
(7) : Diisi Merk/Type Barang; 5. Khairul Rizal …………………………..
(8) : Diisi Tahun Perolehan;
(9) : Diisi Nilai Perolehan (kalau belum ada dicari data pembanding);
(10) : Diisi Kondisi Barang (B/Baik, RR/Rusak Ringan dan RB/Rusak Berat);
(11) : Diisi keterangan lainnya (pemakai/tidak diketemukan/hilang) dan keterangan yg dianggap perlu misalnya asal usul perolehan dll.
Lampiran:
Berita Acara Inventarisasi Aset Desa
Nomor: 12/BA/XII/2022
Tanggal: 29 Desember 2022

LAPORAN HASIL INVENTARISASI (LHI) ASET DESA

BERUPA BANGUNAN

Luas (M²) Tahun Type Bangunan

No Jenis Bangunan Bangunan Kode Barang NUP Perolehan Nilai (Rp) Keterangan

1 Gedung meunasah 4.01.01.08 00001 135 Permanen 800,000,000

2 Gedung kantor geuchik 4.01.01.01 00001 72 2019 Permanen 173,500,000
3 Gedung Polindes 4.01.01.10 00001 102,24 2020 Permanen 56,000,000
4 Tempat Wudhu 4.01.01.22 00001 12 2020 Permanen 35,000,000
5 Gudang PKK 4.01.01.23 00002 135 2022 Permanen 110,000,000
6 Pasar Desa 4.01.01.24 00002 3,5 M x 10 M Permanen

Jumlah Lima ratus juta lima ratus empat puluh dua ribu tiga puluh empat rupiah 1,174,500,000

Tim Inventarisasi:

1. Mukhtaruddin ……………………………..

2. Mustaqim ……………………………..

3. Zainuddin ……………………………..
Petunjuk Pengisian:
(1) : Diisi Nomor Berita Acara; 4. Nurasiah ……………………………..
(2) : Diisi Tanggal Berita Acara;
(3) : Diisi Nomor Urut; 5. Khairul Rizal ……………………………..
(4) : Diisi Jenis Bangunan;
(5) : Diisi Kode Barang sesuai Kodefikasinya;
(6) : Diisi Nomor Urut Pendaftaran Barang sesuai Buku Inventaris;
(7) : Diisi Luas Bangunan;
(8) : Diisi Tahun Perolehan Bangunan;
(9) : Diisi Type Bangunan (Permanen/Semi Permanen) atau Bangunan lainnya;
(10) : Diisi Nilai Perolehan Bangunan;
(11) : Diisi keterangan terkait bangunan (Jumlah lantai/asal perolehan dll yang dianggap perlu).
Lampiran:
Berita Acara Inventarisasi Aset Desa
Nomor: 12/BA/XII/2022
Tanggal: 29 Desember 2022

LAPORAN HASIL INVENTARISASI (LHI) ASET DESA

BERUPA JALAN IRIGASI DAN JARINGAN
Tahun Type
No Jenis Jalan Irigasi dan Jaringan Kode Barang NUP Ukuran Perolehan Nilai (Rp) Keterangan

2 Plat beton 5.01.02.01 00001 4 unit 2015 & 2020 81,000,000

3 Rabat beton 5.01.01.01 00001 570 m 2015 & 2018 154,260,000
4 Saluran air 5.02.01.04 00001 167 m 2015 & 2022 187,000,000

Jumlah Tiga ratus sepuluh juta lima ratus enam puluh ribu rupiah 422,260,000

Tim Inventarisasi:

1. Mukhtaruddin ……………………………..

2. Mustaqim ……………………………..

3. Zainuddin ……………………………..
Petunjuk Pengisian:
(1) : Diisi Nomor Berita Acara; 4. Nurasiah ……………………………..
(2) : Diisi Tanggal Berita Acara;
(3) : Diisi Nomor Urut; 5. Khairul Rizal ……………………………..
(4) : Diisi Jenis Jalan, Irigasi dan Jaringan
(5) : Diisi Kode Barang sesuai Kodefikasinya;
(6) : Diisi Nomor Urut Pendaftaran Barang sesuai nomor urut pendaftaran pada Buku Inventaris;
(7) : Diisi Ukuran (Panjang, lebar);
(8) : Diisi Tahun Perolehan/aset tersebut Bangunan;
(9) : Diisi Type
(10) : Diisi Nilai Perolehan Bangunan;
(11) : Diisi keterangan terkait JIJ;
Lampiran:
Berita Acara Inventarisasi Aset Desa
Nomor: 12/BA/XII/2022
Tanggal: 29 Desember 2022

LAPORAN HASIL INVENTARISASI (LHI) ASET DESA

BERUPA ASET TETAP LAINNYA

No Nama Barang Kode Barang NUP Tahun Merk/Type Nilai (Rp) Keterangan
Perolehan
1 Teratak panggung 6.02.31.19 00001 2019 Tidak ada merek 1,500,000
2 Lemari kaca 2 unit 6.02.31.19 2 2022 Tidak ada merek 8,000,000
3 AC 1 PK 5 Unit 6.02.31.19 3 2021 7,500,000
4 Speaker Mixer 6.02.31.19 4 2021 3,00,0000
5 Penanak Nasi 2 Buah 6.02.31.19 4 2022 600,000

Jumlah Empat ratus lima puluh ribu rupiah 17,600,000

Tim Inventarisasi:

1. Mukhtaruddin ……………………………..

2. Mustaqim ……………………………..

3. Zainuddin ……………………………..
Petunjuk Pengisian:
(1) : Diisi Nomor Berita Acara; 4. Nurasiah ……………………………..
(2) : Diisi Tanggal Berita Acara;
(3) : Diisi Nomor Urut; 5. Khairul Rizal ……………………………..
(4) : Diisi Jenis Barang
(5) : Diisi Kode Barang sesuai Kodefikasinya;
(6) : Diisi Nomor Urut Pendaftaran Barang sesuai Buku Inventaris;
(7) : Diisi Tahun Perolehan;
(8) : Diisi Type
(9) : Diisi Nilai Perolehan;
(11) : Diisi keterangan terkait Aset dimaksud
Lampiran:
Berita Acara Inventarisasi Aset Desa
Nomor: 12/BA/XII/2022
Tanggal: 29 Desember 2022

LAPORAN HASIL INVENTARISASI (LHI) ASET DESA

BARANG YANG TIDAK DIKETEMUKAN DALAM PELAKSANAAN INVENTARISASI
Tahun Nilai Perolehan
No Nama Barang Kode Barang NUP Merk/Type Keterangan
Perolehan (Rp)

Jumlah ----------------------------------------------------------------------------- 0

Tim Inventarisasi:

1. Mukhtaruddin …………………………………

2. Mustaqim …………………………………

Petunjuk Pengisian:
(1) : Diisi Nomor Berita Acara; 3. Zainuddin …………………………………
(2) : Diisi Tanggal Berita Acara;
(3) : Diisi Nomor Urut;
(4) : Diisi Nama Barang; 4. Nurasiah …………………………………
(5) : Diisi Kode Barang sesuai Kodefikasinya;
(6) : Diisi Nomor Urut Pendaftaran Barang sesuai Buku Inventaris;
(7) : Diisi Merk/Type Barang; 5. Khairul Rizal …………………………………
(8) : Diisi Tahun Perolehan;
(9) : Diisi Nilai Perolehan (kalau belum ada dicari data pembanding);
(10) : Diisi keterangan yang diperlukan termasuk rencana tindak lanjut atas barang tersebut.