Lampiran:

Berita Acara Inventarisasi Aset Desa

Nomor : 08/BA/XII/2022
Tanggal : 29 Desember 2022

LAPORAN HASIL INVENTARISASI (LHI) ASET DESA

BERUPA TANAH
Tahun Alas Hak/Bukti
No Jenis Tanah Kode Barang NUP Luas (M²) Perolehan Kepemilikan Nilai Perolehan (Rp) Keterangan

1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Tanah sawah 00001 800m2 1975 700,000
2 Tanah sawah 00001 2.600 m2 1979 3,500,000
3 Tanah Sawah 00001 1.800 m2 1981 3,700,000
4 Tanah sawah 00001 1.600m2 1983 5,000,000
5 Tanah sawah 00001 2.000m2 1987 8,000,000
6 Tanah Kebun 00002 400m2 1975 Wakaf
7 Tanah Kebun 00002 350m2 1976 Wakaf
8 Tanah Kebun 00002 510m2 2016 Swadaya
9 Tanah Kebun 00002 800m2 2021 130,000,000

Jumlah : seratus lima puluh juta sembilan ratus ribu rupiah 150,900,000

Tim Inventarisasi:

1. Abubakar ………………………

2. Tgk. Muzakir ………………………

Petunjuk Pengisian:
(1) : Diisi Nomor Berita Acara; 3. Mislahuddin ………………………
(2) : Diisi Tanggal Berita Acara;
(3) : Diisi Nomor Urut;
(4) : Diisi Jenis Tanah (Tanah kantor/Sawah/Tegalan dll); 4. A. Gani AR ………………………
(5) : Diisi Kode Barang sesuai Kodefikasinya;
(6) : Diisi Nomor Urut Pendaftaran Barang sesuai Buku Inventaris;
(7) : Diisi Luas Tanah (satuan M²);
(8) : Diisi Tahun Perolehan Tanah;
(9) : Diisi alas hak/Bukti kepemilikan atas tanah (Girik/Letter C/Sertifikat) atau bukti lainnya;
(10) : Diisi Nilai Perolehan Tanah (Kalau blm ada dpt di isi berdasarkan NJOP);
(11) : Diisi Lokasi Tanah, Batas-batas atau keterangan lainnya yang terkait dengan tanah tersebut;
Lampiran:
Berita Acara Inventarisasi Aset Desa
Nomor : 08/BA/XII/2022
Tanggal : 29 Desember 2022

LAPORAN HASIL INVENTARISASI (LHI) ASET DESA

BERUPA KENDARAAN BERMOTOR

Tahun Nilai Perolehan Kondisi Barang

No Nama Barang Kode Barang NUP Merk/Type Perolehan Nomor Identitas (Rp) Keterangan
B RR RB

1 Sepeda Motor 00001 Honda Supra 125 2017 18,000,000 B

No. Polisi : BL 2667 Q Hibah Pemerintah
Kabupaten Aceh Utara

2. Sepeda Motor 00001 Honda Supra Fit 110 2005 No. Polisi : BL 2754 KC 12,500,000
Hibah Pemerintah
Kabupaten Aceh Utara

Jumlah : tiga puluh lima ratus ribu rupiah 30,500,000

Tim Inventarisasi:

1. Abubakar …………………………….

2. Tgk. Muzakir …………………………….

3. Mislahuddin …………………………….
Petunjuk Pengisian:
(1) : Diisi Nomor Berita Acara; 4. A. Gani AR …………………………….
(2) : Diisi Tanggal Berita Acara;
(3) : Diisi Nomor Urut;
(4) : Diisi Nama Barang (Roda-2/Roda-4, dll);
(5) : Diisi Kode Barang sesuai Kodefikasinya;
(6) : Diisi Nomor Urut Pendaftaran Barang sesuai nomor urut pendaftaran pada Buku Inventaris;
(7) : Diisi Merk/Tipe Barang;
(8) : Diisi Tahun barang itu diperoleh;
(9) : Diisi Nomor identitas kendaraan (Nopol, No.Mesin, No. Rangka dan No. BPKB);
(10) : Diisi Nilai/Harga perolehan (kalau belum ada diisi sesuai harga pasar);
(11) : Diisi Kondisi Barang (B/Baik, RR/Rusak Ringan dan RB/Rusak Berat);
(12) : Diisi Keterangan yang menjelaskan barang tersebut (Asal Usul perolehan, pemakai dll) yg dianggap perlu;
Lampiran:
Berita Acara Inventarisasi Aset Desa
Nomor : 08/BA/XII/2022
Tanggal : 29 Desember 2022

LAPORAN HASIL INVENTARISASI (LHI) ASET DESA

BERUPA PERALATAN DAN MESIN
Tahun Nilai Perolehan Kondisi Barang
No Nama Barang Satuan Barang NUP Merk/Type Perolehan (Rp) Keterangan
B RR RB
1 Teratak 2 Unit 2015 12,000,000 B
2 Komputer 1 Unit Lenovo 2019 4,500,000 B
3 Laptop 2 Unit Asus 2022 4,000,000 B
4 Printer 1 Unit Epson 2019 1,800,000 B
5 Smartfone 4 Bh Redmi 2022 3,800,000 B
6 Meja Kerja 10 Bh 2017 2,500,000 B
7 Kursi Busa 1 Bh Chitos 2015 1,000,000 B
8 Wireless 1Bh 2015 4,000,000 B
9 Kipas Angin 6 Buah Panasonic 2015 3,400,000 B
10 Timbangan Dacin Gantung 1 Bh 2019 1,000,000 B
11 Timbangan Digital 1 Bh 2020 1,000,000 B
12 Tmbangan Bayi 1 Bh 2020 850,000 B
13 Tikar Ukur Bayi 1 Bh 2020 2,000,000 B
14 Tensi Digital 1 Bh 2022 500,000 B
15 Alat Cek Gula 1 Bh 2019 500,000 B
16 Alat Cek HB 1 Bh 2019 500,000 B
17 Alat Cek Kolesterol 1 Bh 2018 500,000 B
18 Alat Cek Darah 1 Bh 2020 500,000 B
19 Running Teks 1 Bh Panasonic 2022 13,000,000 B
20 Perlengkapan PKK 1 Set 15,000,000 B
21 Ranka Papan Informasi 1 Bh 3,500,000
22 Fhoto Boot 1 Set 31,000,000 B
23 Heandfone 1 Unit Samsung 2022 8,000,000 B

Jumlah : seratus empat belas juta delapan ratus lima puluh ribu rupiah 114,850,000

Tim Inventarisasi:

1. Abubakar …………………………..

2. Tgk. Muzakir …………………………..

Petunjuk Pengisian:
 (1) : Diisi Nomor Berita Acara; 3. Mislahuddin …………………………..
(2) : Diisi Tanggal Berita Acara;
(3) : Diisi Nomor Urut;
(4) : Diisi Nama Barang; 4. A. Gani AR …………………………..
(5) : Diisi Kode Barang sesuai Kodefikasinya;
(6) : Diisi Nomor Urut Pendaftaran Barang sesuai Buku Inventaris;
(7) : Diisi Merk/Type Barang;
(8) : Diisi Tahun Perolehan;
(9) : Diisi Nilai Perolehan (kalau belum ada dicari data pembanding);
(10) : Diisi Kondisi Barang (B/Baik, RR/Rusak Ringan dan RB/Rusak Berat);
(11) : Diisi keterangan lainnya (pemakai/tidak diketemukan/hilang) dan keterangan yg dianggap perlu misalnya asal usul perolehan dll.
Lampiran:
Berita Acara Inventarisasi Aset Desa
Nomor : 08/BA/XII/2022
Tanggal : 29 Desember 2022

LAPORAN HASIL INVENTARISASI (LHI) ASET DESA

BERUPA BANGUNAN
Tahun
No Jenis Bangunan Bangunan Satua NUP Luas (M²) Perolehan Type Bangunan Nilai (Rp) Keterangan

1 Gedung meunasah 1 Unit 00001 96 M2 Permanen 250,000,000

2 Pasar Desa 6 Unit 00001 200 M2 2017/2021 Permanen 173,500,000
3 Polindes 1 Unit 00001 160 M2 2020 Permanen 580,000,000
4 Balai Pengajian 1 Unit 00001 24 M2 2022 Kayu 31,000,000

Jumlah : satu milyar tiga puluh empat juta lima ratus ribu rupiah 1,034,500,000

Tim Inventarisasi:

1. Abubakar ……………………………..

2. Tgk. Muzakir ……………………………..

Petunjuk Pengisian:
(1) : Diisi Nomor Berita Acara; 3. Mislahuddin ……………………………..
(2) : Diisi Tanggal Berita Acara;
(3) : Diisi Nomor Urut; 4. A. Gani AR ……………………………..
(4) : Diisi Jenis Bangunan;
(5) : Diisi Kode Barang sesuai Kodefikasinya;
(6) : Diisi Nomor Urut Pendaftaran Barang sesuai Buku Inventaris;
(7) : Diisi Luas Bangunan;
(8) : Diisi Tahun Perolehan Bangunan;
(9) : Diisi Type Bangunan (Permanen/Semi Permanen) atau Bangunan lainnya;
(10) : Diisi Nilai Perolehan Bangunan;
(11) : Diisi keterangan terkait bangunan (Jumlah lantai/asal perolehan dll yang dianggap perlu).
Lampiran:
Berita Acara Inventarisasi Aset Desa
Nomor : 08/BA/XII/2022
Tanggal : 29 Desember 2022

LAPORAN HASIL INVENTARISASI (LHI) ASET DESA

BERUPA JALAN IRIGASI DAN JARINGAN
Tahun
No Jenis Jalan Irigasi dan Jaringan Kode Barang NUP Ukuran Perolehan Type Nilai (Rp) Keterangan

1 Rabat Beton 00001 800 M 2015/2022 800 x 3 x0,20 70,000,000

2 Aspal 00001 500 M 2019 500 x 3,5 x 0,05 350,000,000
3 Saluran Drainase 00001 2.100 M 2004/2020 2.100 x 40 x 0,60 220,000,000
4 Saluran Irigasi 00001 3.000 M 2004/2020 3.000 x 60 x0, 80 970,000,000
5 Pintu Air 00001 1 Unit 2022 13,920,000
6 Plat Beton 00001 6 Unit 2014/2022 90,000,000

Jumlah : satu milyar tujuh ratus tiga belas juta sembilan ratus dua puluh ribu rupiah 1,713,920,000

Tim Inventarisasi:

1. Abubakar ……………………………..

2. Tgk. Muzakir ……………………………..

3. Mislahuddin ……………………………..
Petunjuk Pengisian:
(1) : Diisi Nomor Berita Acara; 4. A. Gani AR ……………………………..
(2) : Diisi Tanggal Berita Acara;
(3) : Diisi Nomor Urut;
(4) : Diisi Jenis Jalan, Irigasi dan Jaringan
(5) : Diisi Kode Barang sesuai Kodefikasinya;
(6) : Diisi Nomor Urut Pendaftaran Barang sesuai nomor urut pendaftaran pada Buku Inventaris;
(7) : Diisi Ukuran (Panjang, lebar);
(8) : Diisi Tahun Perolehan/aset tersebut Bangunan;
(9) : Diisi Type
(10) : Diisi Nilai Perolehan Bangunan;
(11) : Diisi keterangan terkait JIJ;
Lampiran:
Berita Acara Inventarisasi Aset Desa
Nomor : 08/BA/XII/2022
Tanggal : 29 Desember 2022

LAPORAN HASIL INVENTARISASI (LHI) ASET DESA

BERUPA ASET TETAP LAINNYA
Tahun
No Nama Barang Satuan Barang NUP Perolehan Merk/Type Nilai (Rp) Keterangan
1 Payung pengantin 1 Unit 00001 2016 Tidak ada merek 600,000
2 Tempat sirih 1 Unit 00001 2016 Tidak ada merek 500,000
3 Tempat Hantaran 1 Set 00001 2016 Tidak ada merek 3,000,000
4 Parakan 1 Set 00001 2016 Tidak ada merek 3,000,000

Jumlah terbilang empat juta seratus ribu rupiah 7,100,000

Tim Inventarisasi:

1. Abubakar ……………………………..

2. Tgk. Muzakir ……………………………..

3. Mislahuddin ……………………………..
Petunjuk Pengisian:
(1) : Diisi Nomor Berita Acara; 4. A. Gani AR ……………………………..
(2) : Diisi Tanggal Berita Acara;
(3) : Diisi Nomor Urut;
(4) : Diisi Jenis Barang
(5) : Diisi Kode Barang sesuai Kodefikasinya;
(6) : Diisi Nomor Urut Pendaftaran Barang sesuai Buku Inventaris;
(7) : Diisi Tahun Perolehan;
(8) : Diisi Type
(9) : Diisi Nilai Perolehan;
(11) : Diisi keterangan terkait Aset dimaksud
Lampiran:
Berita Acara Inventarisasi Aset Desa
Nomor : 08/BA/XII/2022
Tanggal : 29 Desember 2022

LAPORAN HASIL INVENTARISASI (LHI) ASET DESA

BARANG YANG TIDAK DIKETEMUKAN DALAM PELAKSANAAN INVENTARISASI
Tahun Nilai Perolehan
No Nama Barang Kode Barang NUP Merk/Type Perolehan (Rp) Keterangan

Jumlah ----------------------------------------------------------------------------- 0

Tim Inventarisasi:

1. Abubakar …………………………………

2. Tgk. Muzakir …………………………………

Petunjuk Pengisian:
(1) : Diisi Nomor Berita Acara; 3. Mislahuddin …………………………………
(2) : Diisi Tanggal Berita Acara;
(3) : Diisi Nomor Urut;
(4) : Diisi Nama Barang; 4. A. Gani AR …………………………………
(5) : Diisi Kode Barang sesuai Kodefikasinya;
(6) : Diisi Nomor Urut Pendaftaran Barang sesuai Buku Inventaris;
(7) : Diisi Merk/Type Barang;
(8) : Diisi Tahun Perolehan;
(9) : Diisi Nilai Perolehan (kalau belum ada dicari data pembanding);
(10) : Diisi keterangan yang diperlukan termasuk rencana tindak lanjut atas barang tersebut.