PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT Lembar ke-1 : untuk pimpinan

SIFAT RAHASIA

FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAAN APARATUR SIPIL NEGARA

TAHUN 2019

DATA PRIBADI
1 Nama Lengkap : NPWP :
2 Nomor KTP :
3 Jenis Kelamin :
4 Tempat/ Tgl Lahir :
5 Agama :
6 Status Perkawinan :
7 NIP :
8 Pangkat : Mulai tanggal : 4/1/2014
9 Jabatan : Kasubbag Tata Usaha Mulai tanggal : 3/1/1982
10 Unit Kerja :
11 Alamat
- Kantor : Kode Pos : 16320

- Rumah : Kode Pos : 16320

12 No. Telepon/Email :

I HARTA KEKAYAAN
I.1 HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN) Rp. 60,000,000
I.2 HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL) Rp. 20,000,000
I.3 SURAT BERHARGA Rp. 0
I.4 UANG TUNAI, DEPOSITO, TABUNGAN DAN KAS LAINNYA Rp. 2,000,000
I.5 PIUTANG (BARANG, UANG) Rp. 0
SUB TOTAL HARTA Rp. 82,000,000
I.6 HUTANG (-) Rp. 20,541,300
TOTAL HARTA KEKAYAAN Rp. 61,458,700

II PENGHASILAN
II.1 PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN) Rp. 65,257,014
II.2 PENGHASILAN DARI PROFESI/KEAHLIAN (PER TAHUN) Rp. 18,000,000
II.3 PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN) Rp. 0
II.4 PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA Rp. 0
II.5 PENGHASILAN SUAMI/ISTRI YANG BEKERJA Rp. 0
TOTAL PENGHASILAN Rp. 83,257,014
(6) = (1+2+3+4+5)

II.7 PENGELUARAN (PER TAHUN)

II.7.1 PENGELUARAN RUTIN (-) Rp. 54,000,000
II.7.2 PENGELUARAN LAINNYA (-) Rp. 23,400,000
TOTAL PENGELUARAN (8) Rp. 77,400,000

PENGHASILAN BERSIH Rp. 5,857,014

(6) - (8)

Bogor, 3 Februari 2020

Yang melaporkan

Nama
NIP

14
1.1  HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)
Luas Tanah/ Harga Perolehan NJOP Saat Pelaporan
No Jenis Harta Atas Nama
Bangunan (M2) (Rp) (RP)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1 Tanah dan Rumah 77 20,000,000 60,000,000

JUMLAH 20,000,000 60,000,000

2
I.2 HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL)

I.2.1 Alat Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya)

No Polisi /Merk/Model/ Atas Nilai Perolehan Nilai Jual Saat

No Jenis Alat Transportasi Nama/Hubungan Pelaporan
Tahun Pembuatan Keluarga (Rp) (RP)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1 Mobil Espas 45,000,000 20,000,000

JUMLAH 45,000,000 20,000,000

I.2.2. Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya
Nilai Jual Saat
Atas Nama/ Omzet Perbulan
No Jenis Usaha Jumlah/Satuan Pelaporan
Hubungan Keluarga (Rp) (RP)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
0

JUMLAH 0

I.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak lainnya
Harga Nilai Jual Saat
Atas Nama/
No Jenis Harta Jumlah/Satuan Perolehan Pelaporan
Hubungan Keluarga (Rp) (RP)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
0

JUMLAH 0

3
gerak lainnya

3
1.3  SURAT BERHARGA
Atas Nama/ Jumlah Lembar/ Omzet Nilai Jual Saat
No Jenis Surat Berharga Perbulan Pelaporan
Hubungan Keluarga % Kepemilikan (Rp) (RP)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
0

JUMLAH 0

4
1.4  UANG TUNAI,DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN DAN KAS LAINNYA

Atas Nomer Rekening Saldo Saat Pelaporan

No Jenis Kas Nama Bank/Lembaga
Nama/Hubungan
Keluarga Penyimpanan
(Rp) (RP)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1 Tabungan BJB 2,000,000
0
0
0
JUMLAH 2,000,000

5
1.5  PIUTANG
Atas Nama/ Atas Nama/Lembaga Saldo Saat Pelaporan
No Nomor Rekening
Hubungan Keluarga Penyimpanan (RP)
(1) (2) (3) (4) (5)
0

JUMLAH 0

6
1.6 HUTANG
Atas Nama/ Atas Nama/Lembaga Saldo Saat Pelaporan
No Nomor Rekening
Hubungan Keluarga Penyimpanan (RP)
(1) (2) (3) (4) (5)
1 19,500,000
2 1,041,300
0
JUMLAH 20,541,300

7
II.1   PENGHASIL AN DARI JABATAN
Gaji Pokok Tunjangan Jabatan Tunjangan Lain Potongan-Potongan Penghasilan Bersih

(1) (2) (3) (4) (5)=(1+2+3)-(4)

58,611,800 6,370,000 2,344,472 6,069,258 61,257,014
0 0 4,000,000 0 4,000,000

JUMLAH 65,257,014

8
II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI/KEAHLIAN

No Jenis Penghasilan Lembaga Total Penghasilan Bersih

(1) (2) (3) (4)

1 Honor Kegiatan 1,500,000 18,000,000

JUMLAH 18,000,000

9
II.3. PENGHASIL AN DARI USAHA LAINNYA
No Jenis Penghasilan Total Penghasilan Bersih
(1) (2) (3)
0

JUMLAH 0

140
II.4.   PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA
No Jenis Penghasilan Alamat Pemberi Hibah Total Penghasilan Bersih
(1) (2) (3) (4)
0

JUMLAH 0

141
II.5.   PENGHASILAN SUAMI/ISTRI YANG BEKERJA
No Nama Suami/Istri Pekerjaan Total Penghasilan Bersih
(1) (2) (3) (4)
0

JUMLAH 0

142
II.7. PENGELUARAN (PER TAHUN)

No. Uraian Jmh Bulan Rata-rata Pengeluaran/ Bulan Jumlah Pengeluaran / Tahun
(1) (2) (3) (4) (5)

II.7.1 PENGELUARAN RUTIN 12 4,500,000 54,000,000

II.7.2 PENGELUARAN LAINNYA 12 1,950,000 23,400,000

TOTAL PENGELUARAN 77,400,000

143