INSTANS I PEMERINTAH Lembar ke-1 : untuk pimpinan

KEMENTE RIAN PERHUBUNGAN

SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAAN APARATUR SIPIL NEGARA
TAHUN 2020

DATA PRIBADI

1. Nama lengkap : ADRIAN INONU NPWP : 87.401.047.3-072.000

10. Unit Kerja : Kantor Kesyahbandaran dan Otoritas Pelabuhan Kelas IV Pulang Pisau
11. Alamat : :
- Kantor : Jln. Samudera No. 137
Pulang Pisau Kode Pos
- Rumah : JL. GUNUNG SARI RT.07 RW.01, BANJARMASIN
Kode Pos
12. No. Telepon : 081294977794
13. Email : adrian_sdjaffar@yahoo.com

I. HARTA KEKAYAAN
 Pulang Pisau, Agustus 2020
yang melaporkan

ADRIAN INONU
NIP 198111162009121002

2 Nomor KTP : 637105151181006

3 Jenis Kelamin : Laki-laki
4 Tempat/Tgl Lahir : JAKARTA, 16 November 1981
5 Agama : Islam
6 Status Perkawinan : Kawin
7 NIP : 198111162009121000
8 Pangkat : Penata Muda - III/a Mulai tanggal 01-Apr-17
9 Jabatan : Petugas Kesyahbandaran Mulai tanggal 01-Apr-20
7 4 8 1 1
7 0 1 2 2
I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN) Rp. 30.000.000,00

I.2. HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL) Rp. 21.750.000,00

I.3. SURAT BERHARGA Rp. -

I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA Rp. 1.500.000,00

I.5. PIUTANG (BARANG, UANG) Rp. -

SUB TOTAL HARTA Rp. 53.250.000,00

I.6. HUTANG (-) Rp. 25.000.000,00

TOTAL HARTA KEKAYAAN Rp. 28.250.000,00

II. PENGHASILAN
II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN) Rp. 45.295.174,00

II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Rp.

II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN) Rp. -

II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA Rp. -

II.5. PENGHASILAN SUAMI/ISTRI YANG BEKERJA Rp. -

TOTAL PENGHASILAN Rp. 45.295.174,00

(6)=(1+2+3+4+5)
II.7. PENGELUARAN (PER TAHUN)
II.7.1. PENGELUARAN RUTIN (-) Rp. 35.000.000,00
II.7.2. PENGELUARAN LAINNYA (-) Rp. 7.000.000,00

TOTAL PENGELUARAN (8) Rp. 42.000.000,00

PENGHASILAN BERSIH Rp. 3.295.174,00

(6) - (8)

I. HARTA KEKAYAAN

I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)

No Jenis Harta Luas Tanah/ Atas Nama Harga Perolehan
Luas Bangunan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5)

1 Tanah 166 m2 ADRIAN INONU / Yang Bersangkutan 20.000.000,00

JUMLAH 20.000.000,00

I.2 HARTA BERGERAK

I.2.1. Alat Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya)
No Jenis Alat Transportasi No Polisi/Merek/Model/ Tahun Atas Nama / Hubungan Keluarga Nilai Perolehan
Pembuatan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5)

1 Sepeda Motor DA 6806 AAH/HONDA/VARIO/2014 ADRIAN INONU / Yang Bersangkutan 15.000.000,00

2 Sepeda Motor DA 6944 NL/HONDA/VARIO/2011 ADRIAN INONU / Yang Bersangkutan 14.000.000,00

JUMLAH 29.000.000,00

I.2.2. Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya
No Jenis Usaha Atas Nama / Jumlah/Satuan Omzet per bulan
Hubungan Keluarga (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5)
1

JUMLAH

I.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainnya)
No Jenis Harta Atas Nama / Jumlah/Satuan Harga Perolehan
Hubungan Keluarga (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5)

 1 Logam Mulia ADRIAN INONU / Yang Bersangkutan 4.25 1.750.000,00

2 Logam Mulia ADRIAN INONU / Yang Bersangkutan 7 1.700.000,00

JUMLAH 3.450.000,00

I.3. SURAT BERHARGA

No Jenis Surat Berharga Atas Nama / Jumlah Lembar / Nama Perusahaan
Hubungan Keluarga % Kepemilikan

(1) (2) (3) (4) (5)

1

JUMLAH

I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA

No Jenis Kas Atas Nama / Nama Bank/Lembaga Nomor Rekening
Hubungan Keluarga Penyimpanan

(1) (2) (3) (4) (5)

1 tabungan ADRIAN INONU / Yang Bersangkutan BANK RAKYAT INDONESIA 3427-01002919-50-9

JUMLAH

I.5. PIUTANG
No Atas Nama / Nama Bank/Lembaga Penyimpanan Nomor Rekening Saldo Saat Pelapora
Hubungan Keluarga (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5)

1 Anda/Adik

JUMLAH

I.6. HUTANG
No Atas Nama / Nama Bank/Lembaga Penyimpanan Nomor Rekening Saldo Saat Pelapora
Hubungan Keluarga (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5)

1 ADRIAN INONU / Yang BANK RAKYAT INDONESIA - 25.000.000,00
Bersangkutan

JUMLAH

II. PENGHASILAN

II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN

Gaji Pokok Tunjangan Jabatan Tunjangan Lain Potongan-Potongan
 (1) (2) (3) (4)
38.423.000,00 11.446.241,00 4.574.067,00

JUMLAH

II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN

No Jenis Penghasilan Lembaga Total Penghasilan Bersih
(1) (2) (3) (4)
1

JUMLAH -

<-- Silahkan insert di sini

II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA
No Jenis Penghasilan Total Penghasilan Bersih

(1) (2) (3)

JUMLAH -

<-- Silahkan insert di sini

II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA
No Jenis Penghasilan Alamat Pemberi Hibah Total Penghasilan Bersih

(1) (2) (3) (4)

JUMLAH -

<-- Silahkan insert di sini

II.5. PENGHASILAN SUAMI/ISTRI YANG BEKERJA
No Nama Suami/Istri Pekerjaan Total Penghasilan Bersih

(1) (2) (3) (4)

III DATA KELUARGA

III.1. DATA ISTRI/SUAMI

Nama Istri/Suami Tempat/Tanggal Lahir Tempat/Tanggal Nikah Pekerjaan

(1) (2) (3) (4)

DEBBIE INTAN MAYASARI MATARAN / 06 Desember 1988 BANJARMASIN / 05 Juni 2010 WIRAUSAHA

III.2. DATA ANAK

No Nama Anak Tempat/Tanggal Lahir Jenis Kelamin Pekerjaan

(1) (2) (3) (4) (5)

1 KERYL ADARA INONU BANJARMASIN / 24 November 2010 P

2 KAELA ANDARA INONU BANJARMASIN / 10 Oktober 2012 P

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : ADRIAN INONU

No KTP : 637105151181006
Tempat/Tanggal Lahir :
JAKARTA, 16 November 1981

Pangkat/Jabatan : Penata Muda - III/a / Petugas Kesyahbandaran

Alamat : JL. GUNUNG SARI RT.07 RW.01, BANJARMASIN

NPWP : 87.401.047.3-072.000
Menyatakan bahwa:

1 Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan
Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran saya
Pegawai Aparatur Sipil Negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana diamanatkan dalam Undang-Undang Rep
Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi dan Undang-Undang Nomor 32 Tahu
tentang Pemerintahan Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang berlaku.

2 Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya lap
demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara , dengan ini s
menyatakan bersedia dikenakan sanksi.

3 Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maupun pengurangan) harta kekayaan saya dan kel
saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan atau peraturan lain yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam
bentuk apapun dan oleh siapapun.
Pulang Pisau, Agustus 2020
Yang Menyatakan

Materai
Rp. 6.000
ADRIAN
19811116200
PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR
Data Pribadi diisi sesuai dengan kondisi sebenarnya
1 Instansi Pemerintah : Isilah nama Instansi Saudara
2 Tahun : Diisi Tahun pada saat ASN melaporkan
3 Data Pribadi : No. 1 sd. 13 cukup jelas
4 Harta Kekayaan : Harta kekayaan adalah harta yang dimiliki oleh ASN yaitu harta pegawai, Isteri/Suami dan Anak
yang masih dalam tanggungan
I. HARTA KEKAYAAN

I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)

Adalah harta berupa tanah dan bangunan yang didukung dengan bukti kepemilikan. Nilai harta
tidak bergerak ditetapkan berdasarkan NJOP.
Kolom (1) : Nomor Urut
Kolom (2) : Jenis harta adalah Tanah dan/atau Bangunan serta lokasi dan tahun perolehan
Kolom (3) : cukup jelas
Kolom (4) : Nama yang tercantum di dalam bukti kepemilikan (sertifikat/Akte Jual beli/kwitansi) dan sebutkan
Kolom (5) : Harga pada saat pembelian/diperoleh
Kolom (6) : cukup jelas

I.2. HARTA B ERGERAK

Adalah ha rta selain tanah dan bangunan seperti alat transportasi; peternakan, perikanan,
perkebuna n, pertanian, kehutanan, pertambangan dan usaha lainnya, Harta bergerak lainnya.
1.2.1 Alat Transportasi : Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, dan mesin dan tidak bermesin lainnya
Kolom (1) : Nomor Urut
Kolom (2) : Jenis harta bergerak dan tahun perolehan
Kolom (3) : cukup jelas
Kolom (4) : Nama yang tercantum di dalam bukti kepemilikan (BPKB/STNK) dan sebutkan hubungan

Kolom (5) : Harga pada saat pembelian/diperoleh

Kolom (6) : cukup jelas

keluarga
1.2.2 : Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya
(merupakan nilai harta yang dimiliki dalam usaha di atas)
Kolom (1) : Nomor Urut
Kolom (2) : Misal: Peternakan (Sapi), Perikanan (Ikan Lele dll), Perkebunan (Kelapa sawit), Usaha lainnya
(kontrakan rumah/kamar) dll.

Kolom (3) : Nama yang tercantum di dalam usaha dimaksud dan sebutkan hubungan keluarga
Kolom (4) : seperti Ekor, Ton/Kwintal, Kamar dan lain-lain
Kolom (5) : cukup jelas
Kolom (6) : cukup jelas
1.2. 3 : Harta Bergerak lainnya (Logam mulia, batu mulia, barang-barang seni dan antik, benda bergerak

Kolom (1) : Nomor Urut

Kolom (2) : cukup jelas

Kolom (3) : Nama yang tercantum di dalam kwitansi/bukti dan sebutkan hubungan keluarga
Kolom (4) : seperti Gram, Karat, dan lain-lain
Kolom (5) : cukup jelas
Kolom (6) : cukup jelas
lainnya)
I.3. SURAT B ERHARGA
Adalah ha rta berupa surat berharga seperti saham, obligasi, reksa dana, dsb yang dinilai
berdasarka n harga perolehan.
Kolom (1) : Nomor Urut
Kolom (2) : cukup jelas
Kolom (3) : Nama yang tercantum di dalam surat berharga dan sebutkan hubungan keluarga
Kolom (4) : Rumah, Bank, Deposit Box.
Kolom (5) : cukup jelas
Kolom (6) : cukup jelas
I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA
Dinilai sesuai dengan nilai yang ter tera.
Kolom (1) : Nomor Urut
Kolom (2) : cukup jelas
Kolom (3) : Nama yang tercantum di dalam Deposito, Giro,Tabungan, dan Kas lainnya
Kolom (4) : Rumah, Bank, Deposit Box.
Kolom (5) : cukup jelas
Kolom (6) : cukup jelas
I.5. PIUTANG
Adalah pinjaman yang diberikan kepada pihak lain. Kolom (1) : Nomor Urut
Kolom (2) : Nama pihak yang berhutang atau yang diberi pinjaman.
Kolom (3) : Nama Lembaga Keuangan (Bank, Koperasi, Lembaga Keuangan Lainnya atau Individu) yang dijadikan media
pemberian piutang (jika ada)
Kolom (4) : Cantumkan No rekening (jika ada).
Kolom (5) : cukup jelas

I.6. HUTANG
Adalah pinjaman (baik berupa uang maupun fasilitas kredit asset) yang diterima oleh ASN Pelapor, maupun Suami/Istri dan Tanggungan Lainnya
dari pihak lain, yang pembayarannya menjadi tanggung jawab ASN Pelapor
Kolom (1) : Nomor Urut
Kolom (2) : Nama Penerima Pinjaman atau Pemilik asset yang dibeli secara angsuran (baik a.n ASN Pelapor, Suami/Istri dan
Tanggungan Lainnya) yang pembayarannya menjadi tanggung jawab ASN Pelapor
Kolom (3) : Nama Pemberi Pinjaman/angsuran (Bank, Koperasi, Lembaga Keuangan Lainnya atau Individu)

Kolom (4) : Cantumkan No rekening (jika ada). Kolom (5) : cukup jelas

II. PENGHASILAN
II.1. PENGHASILAN DARI J
Adalah penghasilan yan
II.2. PENGHASILAN DARI PROFE
Adalah penghasilan lain yang d
Honor Kegiatan/Tim, dsb.
II.3. PENGHASILAN DARI USAH
Adalah penghasilan lain yan
rumah/kontrakan, keuntung
II.4. PENGHASILAN DAR
Adalah penghasilan
II.5. PENGHASILAN SUAMI/
Adalah jumlah gaji dan t hasil usahanyaunjangan yang diterima suami/istri secara berkala/rutin atas pekerjaan atau
ABATAN (PER TAHUN)
g diperoleh dari gaji dan tunjangan yang diterima secara berkala/rutin
SI / KEAHLIAN (PER TAHUN)
iperoleh dari jabatan diluar butir II.1. Seperti Honor Narasumber,
A LAINNYA (PER TAHUN)
g berasal dari kegiatan di luar jabatan seperti pendapatan dari sewa
an jual-beli, dsb.
I HIBAH/LAINNYA
yang berasal dari pihak lain seperti, warisan, pemberian, dsb
ISTRI YANG BEKERJA
II.7. PENGELUARAN (PER TAHUN)
II.7.1. PENGELUARAN RUTIN
Diisi dengan perkiraan pengeluaran rumah tangga dan rutin lainnya seperti, biaya listrik, air, transportasi, dan biaya hidup lainnya.
II.7.2. PENGELUARAN LAINNYA
Diisi dengan perkiraan pengeluaran selain pengeluaran rutin seperti, rekreasi, asuransi, biaya pengobatan, dsb.
ke-1 : untuk pimpinan

IL NEGARA
Agustus 2020

000.000,00

750.000,00

00.000,00

250.000,00

000.000,00

250.000,00

295.174,00

295.174,00
000.000,00
00.000,00

000.000,00

95.174,00

Harga Perolehan NJOP Saat Pelaporan

(Rp) (Rp)

(5) (6)
20.000.000,00 30.000.000,00

20.000.000,00 30.000.000,00

<-- Silahkan insert di sini

Nilai Perolehan Nilai Jual Saat Pelaporan

(Rp) (Rp)

(5) (6)
15.000.000,00 12.000.000,00

14.000.000,00 6.000.000,00

29.000.000,00 18.000.000,00

<-- Silahkan insert di sini

Omzet per bulan Nilai Saat Pelaporan (Rp)

(Rp)
(5) (6)

- -

<-- Silahkan insert di sini

Harga Perolehan Nilai Jual Saat Pelaporan

(Rp) (Rp)

(5) (6)
1.750.000,00 2.000.000,00

1.700.000,00 1.750.000,00

3.450.000,00 3.750.000,00

<-- Silahkan insert di sini

Nama Perusahaan Nilai Jual Saat Pelaporan

(Rp)

(5) (6)

<-- Silahkan insert di sini

Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan

(Rp)

(5) (6)
3427-01002919-50-9 1.500.000,00

1.500.000,00

<-- Silahkan insert di sini

Saldo Saat Pelaporan

(Rp)

(5)

<-- Silahkan insert di sini

Saldo Saat Pelaporan

(Rp)

(5)
25.000.000,00

<-- Silahkan insert di sini

Potongan-Potongan Penghasilan Bersih

 (4) (5)=(1+2+3)-(4)
4.574.067,00 45.295.174,00

45.295.174,00

Pekerjaan Alamat Rumah

(4) (5)

WIRAUSAHA JL. GUNUNG SARI RT.07

RW. 01, BANJARMASIN

Pekerjaan Alamat Rumah

(5) (6)

JL. GUNUNG SARI RT.07

RW. 01, BANJARMASIN
 JL. GUNUNG SARI RT.07
RW. 01, BANJARMASIN

<-- Silahkan insert di sini

ran Harta Kekayaan

ban dan kesadaran saya sebagai
am Undang-Undang Republik
Undang Nomor 32 Tahun 2004

an saya tidak saya laporkan,

ipil Negara , dengan ini saya

a kekayaan saya dan keluarga

aturan lain yang berlaku.

n paksaan dalam

ADRIAN INONU
198111162009121002
dan Anak

ta

butkan

ainnya

nnya

ergerak
g dijadikan media

dan Tanggungan Lainnya

apor, Suami/Istri dan

du)

ala/rutin

sewa

erjaan atau
p lainnya.