Lembar ke-1 : untuk pimpinan

INSTANSI PEMERINTAH
Pemerintah Kab. Natuna
SIFAT RAHASIA

FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAN APARATUR SIPIL NEGARA

Tahun 2022
NO LAPORAN : 2571622003

1. Nama Lengkap : HENNY, S.Pd, NPWP : 14.895.367.2-214.000

2. Nomor KTP : 2103075605831003
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tempat/Tgl Lahir : Sedanau, 16 Mei 1983
5. Agama : Islam
6. Status Perkawinan : Sudah Kawin
7. NIP : 198305162009032004
8. Pangkat : Pengatur Tk. I II/d Mulai tanggal 03 Maret 2009
9. Jabatan : Guru Mulai tanggal 03 Maret 2009
10. Eselon : STAF/FUNGSIONAL TERTENTU TERAMPIL
11. Unit Kerja : SD NEGERI 004 RANAI
12. Alamat
- Kantor : JL. HR. Subrantas Kode Pos 29711
- Rumah : Jl. Hangtuah Kode Pos 29711
13. No. Telepon : 081270100720
I. HARTA KEKAYAAN
I.1. HARTA TIDAK BERGERAK Rp. 298.975.000,00
I.2. HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL) Rp. 33.810.000,00
I.3. SURAT BERHARGA Rp. 0,00
I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA Rp. 8.000.000,00
I.5. PIUTANG (BARANG, UANG) Rp. 0,00
SUB TOTAL HARTA Rp. 340.785.000,00
I.6. HUTANG (-) Rp. 135.000.000,00
TOTAL HARTA KEKAYAAN Rp. 205.785.000,00
II. PENGHASILAN
II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN) Rp. 31.573.864,00
II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Rp. 0,00
II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN) Rp. 0,00
II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA Rp. 0,00
II.5. PENGHASILAN DARI ISTRI/SUAMI YANG BEKERJA Rp. 36.400.487,00
TOTAL PENGHASILAN Rp. 67.974.351,00
II.6. PENGELUARAN (PER TAHUN) .
II.6.1. PENGELUARAN RUTIN (-) Rp. 24.000.000,00
II.6.2. PENGELUARAN LAINNYA (-) Rp. 5.000.000,00
TOTAL PENGELUARAN Rp. 29.000.000,00
PENGHASILAN BERSIH Rp. 38.974.351,00
PERNYATAAN

Saya menyatakan bahwa Laporan Hasil Kekayaan Aparatur Sipil .................... , ................................... 20...
Negar (LHKASN) ini dibuat dengan data yang sebenar-benarnya yang melaporkan
dan dalam keadaan sadar.

HENNY, S.Pd,
NIP 198305162009032004

Hal. 1
I. HARTA KEKAYAAN

I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)

Luas Tanah/ Luas Atas Nama / Tahun Harga Perolehan NJOP Saat Pelaporan
No Jenis Harta Alamat
Bangunan Hubungan Keluarga Perolehan (Rp) (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
BARMAWI / Istri /
1 Tanah & Bangunan 329 & 195 m2 Jl. Hangtuah Air Lakon 2000 60.000.000,00 298.975.000,00
Suami
JUMLAH 60.000.000,00 298.975.000,00

I.2. HARTA BERGERAK

I.2.1. Alat Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya)
No
Jenis Alat Atas Nama / Tahun Nilai Perolehan Nilai Jual Saat
No Kendaraan/Merek/Model/
Transportasi Hubungan Keluarga Perolehan (Rp) Pelaporan (Rp)
Tahun Pembutan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
P 403 NE / Scoopy / / HENNY, S.Pd / Istri /
1 Sepeda Motor 2018 29.700.000,00 20.000.000,00
2018 Suami
BP.5286 ND / VARIO / HENNY, S.Pd / Istri /
2 Sepeda Motor 2017 19.000.000,00 10.000.000,00
METIC / 2016 Suami
JUMLAH 48.700.000,00 30.000.000,00

I.2.2.Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya.

Atas Nama /
Tahun Omzet per bulan Nilai Jual Saat
No Jenis Usaha Hubungan Jumlah/Satuan
Perolehan (Rp) Pelaporan (Rp)
Keluarga
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
JUMLAH 0,00 0,00

I.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainnya)
Atas Nama /
Tahun Harga Perolehan Nilai Jual Saat
No Jenis Harta Hubungan Jumlah/Satuan
Perolehan (Rp) Pelaporan (Rp)
Keluarga
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
HENNY, S.Pd /
1 Logam Mulia 2007/2008 1 1.575.000,00 1.575.000,00
Istri / Suami
HENNY, S.Pd /
2 Logam Mulia 2015/2016 1 2.235.000,00 2.235.000,00
Istri / Suami
JUMLAH 3.810.000,00 3.810.000,00

I.3. SURAT BERHARGA

Atas Nama /
Jumlah Lembar / % Nilai Jual Saat
No Jenis Surat Berharga Hubungan Nama Perusahaan
Kepemilikan Pelaporan (Rp)
Keluarga
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
JUMLAH 0,00

I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA

Atas Nama /
Nama Bank/Lembaga Saldo Saat Pelaporan
No Jenis Kas Hubungan Nomor Rekening
Penyimpanan (Rp)
Keluarga
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
HENNY, A.Ma /
1 Uang Tunai Yang Bank Riau 1172120925 8.000.000,00
Bersangkutan
JUMLAH 8.000.000,00

I.5. PIUTANG
Nama
Atas Nama / Saldo Saat Pelaporan
No Bank/Lembaga Nomor Rekening
Hubungan Keluarga (Rp)
Penyimpanan
(1) (2) (3) (4) (5)
JUMLAH 0,00

I.6. HUTANG

Hal. 2
 Nama
Atas Nama / Hubungan Saldo Saat Pelaporan
No Bank/Lembaga Nomor Rekening
Keluarga (Rp)
Penyimpanan
(1) (2) (3) (4) (5)
HENNY, S.Pd / Istri /
1 Bank Riau 1172106596 135.000.000,00
Suami
JUMLAH 135.000.000,00

II. PENGHASILAN

II.1 PENGHASILAN DARI JABATAN

Gaji Pokok Tunjangan Jabatan Tunjangan Lain Potongan-Potongan Penghasilan Bersih
(1) (2) (3) (4) (5)
40.192.300,00 0,00 16.050.000,00 24.668.436,00 31.573.864,00
JUMLAH 31.573.864,00

II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN

Total Penghasilan
No Jenis Penghasilan Lembaga
Bersih
(1) (2) (3) (4)
JUMLAH 0,00

II.3. PENGHASILAN DARI USAHA / LAINNYA

No Jenis Penghasilan Total Penghasilan Bersih
(1) (2) (4)
JUMLAH 0,00

II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA

Total Penghasilan
No Jenis Penghasilan Lembaga
Bersih
(1) (2) (3) (4)
JUMLAH 0,00

II.4. PENGHASILAN DARI ISTRI / SUAMI YANG BEKERJA

Total Penghasilan
No Nama Pekerjaan
Bersih
(1) (2) (3) (4)
PNS -
1 BARMAWI 36.400.487,00
197709252006041019
JUMLAH 36.400.487,00

III. DATA KELUARGA

III.1 DATA ISTRI/SUAMI

Tempat/Tanggal Tempat/Tanggal
Nama Istri/Suami Pekerjaan Alamat Rumah
Lahir Nikah
(1) (2) (3) (4) (5)
Ranai / 25 Midai / 28 Februari PNS -
BARMAWI JL. Hangtuah
September 1977 2002 197709252006041019

III.2 DATA ANAK

Tempat/Tanggal
No Nama Anak Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Rumah
Lahir
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
Ranai / 03 Maret
1 M. BERLY SAPUTRA L Pelajar Jl. Hangtuah
2004
Ranai / 12
2 M. BEBRY AULIA L Pelajar jl. Hangtuah
November 2007

Hal. 3
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : HENNY, S.Pd,

No. KTP : 2103075605831003

Tempat/Tanggal
: Sedanau, 16 Mei 1983
Lahir

Pangkat/Jabatan : Pengatur Tk. I II/d / Guru

Alamat : Jl. Hangtuah

NPWP : 14.895.367.2-214.000

Menyatakan bahwa:

1. Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan
Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran
saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/ Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana diamanatkan dalam
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana korupsi dan
Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
2. Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya
laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil
Negara, dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi.
3. Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maunpun pengurangan) harta kekayaan saya
dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan atau
peraturan lain yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam
bentuk apapun dan oleh siapapun.

.................... , ................................... 20...

Yang Menyatakan

Materai
Rp. 6.000

HENNY, S.Pd,
NIP 198305162009032004

Hal. 4