Lembar ke-1 : untuk pimpinan

INSTANSI PEMERINTAH
Pemerintah Kab. Bondowoso
SIFAT RAHASIA

FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAN APARATUR SIPIL NEGARA

Tahun 2023
NO LAPORAN : 3438868002

1. Nama Lengkap : MAMLU ATUR ROHIMAH, NPWP : 74.996.337.7-656.000

2. Nomor KTP : 3511186509890001
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tempat/Tgl Lahir : BONDOWOSO, 25 September 1989
5. Agama : Islam
6. Status Perkawinan : Belum Kawin
7. NIP : 198909252022042001
8. Pangkat : Pengatur II/c Mulai tanggal 01 April 2022
9. Jabatan : PERAWAT TERAMPIL Mulai tanggal 01 April 2022
10. Eselon : STAF/FUNGSIONAL TERTENTU TERAMPIL
11. Unit Kerja : UPTD PUSKESMAS TEGALAMPEL
12. Alamat
- Kantor : Jl. RBA KI RONGGO NO 36 RT 001 RW 001 KECAMATAN Kode Pos 68291
TEGALAMPEL, KABUPATEN BONDOWOSO
- Rumah : PLAMPANG UTARA RT 16 RW 04 REJOAGUNG, SUMBER Kode Pos 68289
WRINGIN, BONDOWOSO
13. No. Telepon : 082333321004

I. HARTA KEKAYAAN
I.1. HARTA TIDAK BERGERAK Rp. 0,00
I.2. HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL) Rp. 9.000.000,00
I.3. SURAT BERHARGA Rp. 38.234.000,00
I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA Rp. 6.500.000,00
I.5. PIUTANG (BARANG, UANG) Rp. 0,00
SUB TOTAL HARTA Rp. 53.734.000,00
I.6. HUTANG (-) Rp. 0,00
TOTAL HARTA KEKAYAAN Rp. 53.734.000,00
II. PENGHASILAN
II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN) Rp. 17.783.664,00
II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Rp. 7.017.281,00
II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN) Rp. 0,00
II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA Rp. 0,00
II.5. PENGHASILAN DARI ISTRI/SUAMI YANG BEKERJA Rp. 0,00
TOTAL PENGHASILAN Rp. 24.800.945,00
II.6. PENGELUARAN (PER TAHUN) .
II.6.1. PENGELUARAN RUTIN (-) Rp. 10.400.000,00
II.6.2. PENGELUARAN LAINNYA (-) Rp. 3.000.000,00
TOTAL PENGELUARAN Rp. 13.400.000,00
PENGHASILAN BERSIH Rp. 11.400.945,00
PERNYATAAN

.................... , ................................... 20...

Saya menyatakan bahwa Laporan Hasil Kekayaan Aparatur Sipil
Negar (LHKASN) ini dibuat dengan data yang sebenar-benarnya yang melaporkan
dan dalam keadaan sadar.

MAMLU ATUR ROHIMAH,

Hal. 1
NIP 198909252022042001

Hal. 2
I. HARTA KEKAYAAN

I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)

Tah
un NJOP Saat
Luas Tanah/ Luas Atas Nama / Harga Perolehan
No Jenis Harta Alamat Per Pelaporan
Bangunan Hubungan Keluarga (Rp)
oleh (Rp)
an
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

2 MAMLU ATUR ROHIMAH

1 Pilih... -m - - 0,00 0,00
/ Yang Bersangkutan
JUMLAH 0,00 0,00

I.2. HARTA BERGERAK

I.2.1. Alat Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya)
Tahu
No
Jenis Alat Atas Nama / Hubungan n Nilai Perolehan Nilai Jual Saat
No Kendaraan/Merek/Mo
Transportasi Keluarga Perol (Rp) Pelaporan (Rp)
del/ Tahun Pembutan
ehan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
P6585C /
MAMLU ATUR ROHIMAH /
1 Sepeda Motor HONDA/DIB02NI3L2AT / 2019 17.000.000,00 9.000.000,00
Yang Bersangkutan
SEPEDA MOTOR / 2019
JUMLAH 17.000.000,00 9.000.000,00

I.2.2.Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya.

Atas Nama / Tahun
Omzet per bulan Nilai Jual Saat
No Jenis Usaha Hubungan Peroleh Jumlah/Satuan
(Rp) Pelaporan (Rp)
Keluarga an
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
JUMLAH 0,00 0,00

I.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainnya)
Atas Nama / Tahun
Harga Perolehan Nilai Jual Saat
No Jenis Harta Hubungan Peroleh Jumlah/Satuan
(Rp) Pelaporan (Rp)
Keluarga an
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
JUMLAH 0,00 0,00

I.3. SURAT BERHARGA

Atas Nama /
Jenis Surat Jumlah Lembar / Nilai Jual Saat
No Hubungan Nama Perusahaan
Berharga % Kepemilikan Pelaporan (Rp)
Keluarga
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
MAMLU ATUR
ROHIMAH / 6 LEMBAR/ 100%
1 Lainnya - 38.234.000,00
Yang KEPEMILIKAN
Bersangkutan
JUMLAH 38.234.000,00

I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA

Atas Nama / Nama
Saldo Saat
No Jenis Kas Hubungan Bank/Lembaga Nomor Rekening
Pelaporan (Rp)
Keluarga Penyimpanan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
MAMLU ATUR
ROHIMAH /
1 Tabungan BANK JATIM 0312719673 6.500.000,00
Yang
Bersangkutan
JUMLAH 6.500.000,00

I.5. PIUTANG

Hal. 3
 Nama
Atas Nama / Hubungan Saldo Saat Pelaporan
No Bank/Lembaga Nomor Rekening
Keluarga (Rp)
Penyimpanan
(1) (2) (3) (4) (5)
JUMLAH 0,00

I.6. HUTANG
Nama
Atas Nama / Hubungan Saldo Saat Pelaporan
No Bank/Lembaga Nomor Rekening
Keluarga (Rp)
Penyimpanan
(1) (2) (3) (4) (5)
JUMLAH 0,00

II. PENGHASILAN

II.1 PENGHASILAN DARI JABATAN

Tunjangan
Gaji Pokok Tunjangan Lain Potongan-Potongan Penghasilan Bersih
Jabatan
(1) (2) (3) (4) (5)
16.923.984,00 1.620.000,00 1.368.192,00 2.128.512,00 17.783.664,00
JUMLAH 17.783.664,00

II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN

Total Penghasilan
No Jenis Penghasilan Lembaga
Bersih
(1) (2) (3) (4)
1 Jasa Pelayanan Pemerintah 7.017.281,00
JUMLAH 7.017.281,00

II.3. PENGHASILAN DARI USAHA / LAINNYA

No Jenis Penghasilan Total Penghasilan Bersih
(1) (2) (3)
JUMLAH 0,00

II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA

Total Penghasilan
No Jenis Penghasilan Lembaga
Bersih
(1) (2) (3) (4)
JUMLAH 0,00

II.4. PENGHASILAN DARI ISTRI / SUAMI YANG BEKERJA

No Nama Pekerjaan Total Penghasilan Bersih
(1) (2) (3) (4)
JUMLAH 0,00

III. DATA KELUARGA

III.1 DATA ISTRI/SUAMI

Tempat/Tanggal Tempat/Tanggal
No Nama Istri/Suami Pekerjaan Alamat Rumah
Lahir Nikah
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

III.2 DATA ANAK

Tempat/Tanggal
No Nama Anak Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Rumah
Lahir
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

Hal. 4
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MAMLU ATUR ROHIMAH,

No. KTP : 3511186509890001
Tempat/Tanggal
: BONDOWOSO, 25 September 1989
Lahir
Pangkat/Jabatan : Pengatur II/c / PERAWAT TERAMPIL
Alamat : PLAMPANG UTARA RT 16 RW 04 REJOAGUNG, SUMBER WRINGIN, BONDOWOSO
NPWP : 74.996.337.7-656.000

Menyatakan bahwa:

1. Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan
Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan
kesadaran saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/ Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana
diamanatkan dalam Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan
Tindak Pidana korupsi dan Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah, serta peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
2. Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya
laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil
Negara, dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi.
3. Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maunpun pengurangan) harta kekayaan
saya dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan
atau peraturan lain yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam
bentuk apapun dan oleh siapapun.

.................... , ................................... 20...

Yang Menyatakan

Materai
Rp. 6.000

MAMLU ATUR ROHIMAH,

NIP 198909252022042001

Hal. 5