Lembar ke-1 : untuk pimpinan

INSTANSI PEMERINTAH
Pemerintah Provinsi NTT
SIFAT RAHASIA

FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAN APARATUR SIPIL NEGARA

Tahun 2023
NO LAPORAN : 3208216003

1. Nama Lengkap : Leonardus Laka Kewuren, NPWP : 79..58.9.5.8-4.6.-92

2. Nomor KTP : 5306032004670004
3. Jenis Kelamin : Laki-Laki
4. Tempat/Tgl Lahir : Flores Timur, 20 April 1967
5. Agama : Protestan
6. Status Perkawinan : Sudah Kawin
7. NIP : 196704202003121004
8. Pangkat : Pembina IV/a Mulai tanggal 01 April 2020
9. Jabatan : Pembina Mulai tanggal 01 April 2020
10. Eselon : STAF/FUNGSIONAL TERTENTU AHLI
11. Unit Kerja : SMA SWASTA PGRI LARANTUKA
12. Alamat
- Kantor : JL. MERTPATI - KEL. BALELA - KEC. LARANTUKA KAB. FLORES Kode Pos 86214
TIMUR - NTT
- Rumah : Rt/RW. 001/003 Kelurahan Balela-Kecamatan Larantuka- Kode Pos 86214
Kabupaten Flores Timur -NTT
13. No. Telepon : 081338125043

I. HARTA KEKAYAAN
I.1. HARTA TIDAK BERGERAK Rp. 175.000.000,00
I.2. HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL) Rp. 33.000.000,00
I.3. SURAT BERHARGA Rp. 0,00
I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA Rp. 790.407,00
I.5. PIUTANG (BARANG, UANG) Rp. 0,00
SUB TOTAL HARTA Rp. 208.790.407,00
I.6. HUTANG (-) Rp. 0,00
TOTAL HARTA KEKAYAAN Rp. 208.790.407,00
II. PENGHASILAN
II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN) Rp. 46.808.000,00
II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Rp. 0,00
II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN) Rp. 0,00
II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA Rp. 0,00
II.5. PENGHASILAN DARI ISTRI/SUAMI YANG BEKERJA Rp. 0,00
TOTAL PENGHASILAN Rp. 46.808.000,00
II.6. PENGELUARAN (PER TAHUN) .
II.6.1. PENGELUARAN RUTIN (-) Rp. 36.000.000,00
II.6.2. PENGELUARAN LAINNYA (-) Rp. 10.808.000,00
TOTAL PENGELUARAN Rp. 46.808.000,00
PENGHASILAN BERSIH Rp. 0,00
PERNYATAAN

.................... , ................................... 20...

Saya menyatakan bahwa Laporan Hasil Kekayaan Aparatur Sipil
Negar (LHKASN) ini dibuat dengan data yang sebenar-benarnya yang melaporkan
dan dalam keadaan sadar.

Leonardus Laka Kewuren,

Hal. 1
NIP 196704202003121004

Hal. 2
I. HARTA KEKAYAAN

I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)

Tah
Luas Tanah/ un NJOP Saat
Atas Nama / Harga Perolehan
No Jenis Harta Luas Alamat Per Pelaporan
Hubungan Keluarga (Rp)
Bangunan oleh (Rp)
an
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
Leonardus Laka Kelurahan Pukentobi
2
1 Tanah 610 m Kewuren / Yang Wangibao Kec. 2017 90.000.000,00 100.000.000,00
Bersangkutan Larantuka
Leonardus Laka
2 Desa Matani - Penfui
2 Tanah 1259 m Kewuren / Yang 2017 6.000.000,00 75.000.000,00
Timur Kupang
Bersangkutan
JUMLAH 96.000.000,00 175.000.000,00

I.2. HARTA BERGERAK

I.2.1. Alat Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya)
No Tahu
Jenis Alat Kendaraan/Merek/M Atas Nama / Hubungan n Nilai Perolehan Nilai Jual Saat
No
Transportasi odel/ Tahun Keluarga Perol (Rp) Pelaporan (Rp)
Pembutan ehan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
EB 6027 / Yamaha / Leonardus Laka Kewuren /
1 Sepeda Motor 2014 18.000.000,00 8.000.000,00
Soul GT / 2013 Yang Bersangkutan
EB 3291 / Honda / Solo Leonardus Laka Kewuren /
2 Sepeda Motor 2017 22.000.000,00 10.000.000,00
/ 2016 Yang Bersangkutan
EB 2329 / Honda / Solo Leonardus Laka Kewuren /
3 Sepeda Motor 2019 25.000.000,00 15.000.000,00
/ 2019 Yang Bersangkutan
JUMLAH 65.000.000,00 33.000.000,00

I.2.2.Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya.

Atas Nama / Tahun
Omzet per bulan Nilai Jual Saat
No Jenis Usaha Hubungan Peroleh Jumlah/Satuan
(Rp) Pelaporan (Rp)
Keluarga an
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
JUMLAH 0,00 0,00

I.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainnya)
Atas Nama / Tahun
Harga Perolehan Nilai Jual Saat
No Jenis Harta Hubungan Peroleh Jumlah/Satuan
(Rp) Pelaporan (Rp)
Keluarga an
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
JUMLAH 0,00 0,00

I.3. SURAT BERHARGA

Atas Nama /
Jenis Surat Jumlah Lembar / Nilai Jual Saat
No Hubungan Nama Perusahaan
Berharga % Kepemilikan Pelaporan (Rp)
Keluarga
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
JUMLAH 0,00

I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA

Atas Nama / Nama
Saldo Saat
No Jenis Kas Hubungan Bank/Lembaga Nomor Rekening
Pelaporan (Rp)
Keluarga Penyimpanan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
Leonardus Laka
1 Uang Tunai Kewuren / Yang Bank NTT 1.102.060.008.327 455.407,00
Bersangkutan
Leonardus Laka
Bank Rakyat
2 Uang Tunai Kewuren / Yang 024601000707537 150.000,00
Indonesia
Bersangkutan

Hal. 3
 Leonardus Laka
3 Uang Tunai Kewuren / Yang BNI 0297657943 185.000,00
Bersangkutan
JUMLAH 790.407,00

I.5. PIUTANG
Nama
Atas Nama / Hubungan Saldo Saat Pelaporan
No Bank/Lembaga Nomor Rekening
Keluarga (Rp)
Penyimpanan
(1) (2) (3) (4) (5)
JUMLAH 0,00

I.6. HUTANG
Nama
Atas Nama / Hubungan Saldo Saat Pelaporan
No Bank/Lembaga Nomor Rekening
Keluarga (Rp)
Penyimpanan
(1) (2) (3) (4) (5)
JUMLAH 0,00

II. PENGHASILAN

II.1 PENGHASILAN DARI JABATAN

Tunjangan
Gaji Pokok Tunjangan Lain Potongan-Potongan Penghasilan Bersih
Jabatan
(1) (2) (3) (4) (5)
46.808.000,00 0,00 0,00 0,00 46.808.000,00
JUMLAH 46.808.000,00

II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN

Total Penghasilan
No Jenis Penghasilan Lembaga
Bersih
(1) (2) (3) (4)
JUMLAH 0,00

II.3. PENGHASILAN DARI USAHA / LAINNYA

No Jenis Penghasilan Total Penghasilan Bersih
(1) (2) (3)
JUMLAH 0,00

II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA

Total Penghasilan
No Jenis Penghasilan Lembaga
Bersih
(1) (2) (3) (4)
JUMLAH 0,00

II.4. PENGHASILAN DARI ISTRI / SUAMI YANG BEKERJA

No Nama Pekerjaan Total Penghasilan Bersih
(1) (2) (3) (4)
JUMLAH 0,00

III. DATA KELUARGA

III.1 DATA ISTRI/SUAMI

Tempat/Tanggal Tempat/Tanggal
No Nama Istri/Suami Pekerjaan Alamat Rumah
Lahir Nikah
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
RT 003/RW.001 KEL
Bogor, 19 Agustus Bogor, 25 Oktober BALELA-KEC.
1 Irna Gustini Ibu Rumah Tangga
1972 / 00 0000 1998 / 00 0000 LARANTUKA KAB.
FLORES TIMUR - NTT

III.2 DATA ANAK

Hal. 4
 Tempat/Tanggal
No Nama Anak Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Rumah
Lahir
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
RT 003/RW.001 KEL
Reynaldy Militia Bekasi / 13 Juli BALELA-KEC.
1 L Mahasiswa
Chistian 1999 LARANTUKA KAB.
FLORES TIMUR - NTT
RT 003/RW.001 KEL
Joshua Chandra Larantuka / 18 BALELA-KEC.
2 L Pelajar
Christian Kewuren Maret 2005 LARANTUKA KAB.
FLORES TIMUR - NTT
RT 003/RW.001 KEL
Jessicha Aprilia Larantuka / 21 BALELA-KEC.
3 P Pelajar
Chrisanti Putri April 2007 LARANTUKA KAB.
FLORES TIMUR - NTT

Hal. 5
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Leonardus Laka Kewuren,

No. KTP : 5306032004670004
Tempat/Tanggal
: Flores Timur, 20 April 1967
Lahir
Pangkat/Jabatan : Pembina IV/a / Pembina
Alamat : Rt/RW. 001/003 Kelurahan Balela-Kecamatan Larantuka-Kabupaten Flores Timur -NTT
NPWP : 79..58.9.5.8-4.6.-92

Menyatakan bahwa:

1. Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan
Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan
kesadaran saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/ Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana
diamanatkan dalam Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan
Tindak Pidana korupsi dan Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah, serta peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
2. Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya
laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil
Negara, dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi.
3. Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maunpun pengurangan) harta kekayaan
saya dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan
atau peraturan lain yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam
bentuk apapun dan oleh siapapun.

.................... , ................................... 20...

Yang Menyatakan

Materai
Rp. 6.000

Leonardus Laka Kewuren,

NIP 196704202003121004

Hal. 6