Lembar ke-1 : untuk pimpinan

INSTANSI PEMERINTAH
Pemerintah Provinsi Jawa Barat
SIFAT RAHASIA

FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAN APARATUR SIPIL NEGARA

Tahun 2020
NO LAPORAN : 2646129001

1. Nama Lengkap : ANTONI BUDIMAN, NPWP : 34.334.717.5-421.000

2. Nomor KTP : 3277012606800036
3. Jenis Kelamin : Laki-Laki
4. Tempat/Tgl Lahir : Cimahi, 26 Juni 1980
5. Agama : Islam
6. Status Perkawinan : Sudah Kawin
7. NIP : 198006262010011005
8. Pangkat : Penata III/c Mulai tanggal 01 April 2019
9. Jabatan : Guru Muda SMK Negeri 1 Cimahi Mulai tanggal 01 April 2019
10. Eselon : STAF/FUNGSIONAL TERTENTU AHLI
11. Unit Kerja : Dinas Pendidikan
12. Alamat
- Kantor : Jl. Maharmartanegara No.48 Kelurahan Utama Cimahi Kode Pos 40533
Selatan
- Rumah : Jl. Kerkof, kp. Kihapit barat rt 07 rw 09 no. 266 B kelurahan Kode Pos 40533
leuwigajah kecamatan cimahi selatan
13. No. Telepon : 081322333731
I. HARTA KEKAYAAN
I.1. HARTA TIDAK BERGERAK Rp. 400.000.000,00
I.2. HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL) Rp. 80.000.000,00
I.3. SURAT BERHARGA Rp. 0,00
I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA Rp. 0,00
I.5. PIUTANG (BARANG, UANG) Rp. 0,00
SUB TOTAL HARTA Rp. 480.000.000,00
I.6. HUTANG (-) Rp. 0,00
TOTAL HARTA KEKAYAAN Rp. 480.000.000,00
II. PENGHASILAN
II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN) Rp. 5.844.600,00
II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Rp. 0,00
II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN) Rp. 0,00
II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA Rp. 0,00
II.5. PENGHASILAN DARI ISTRI/SUAMI YANG BEKERJA Rp. 0,00
TOTAL PENGHASILAN Rp. 5.844.600,00
II.6. PENGELUARAN (PER TAHUN) .
II.6.1. PENGELUARAN RUTIN (-) Rp. 4.000.000,00
II.6.2. PENGELUARAN LAINNYA (-) Rp. 500.000,00
TOTAL PENGELUARAN Rp. 4.500.000,00
PENGHASILAN BERSIH Rp. 1.344.600,00
PERNYATAAN

Saya menyatakan bahwa Laporan Hasil Kekayaan Aparatur Sipil .................... , ................................... 20...
Negar (LHKASN) ini dibuat dengan data yang sebenar-benarnya yang melaporkan
dan dalam keadaan sadar.

ANTONI BUDIMAN,
NIP 198006262010011005

Hal. 1
I. HARTA KEKAYAAN

I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)

Luas Tanah/ Luas Atas Nama / Tahun Harga Perolehan NJOP Saat Pelaporan
No Jenis Harta Alamat
Bangunan Hubungan Keluarga Perolehan (Rp) (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
Jl. Kerkof. Kp. Kihapit
Barat Rt 07 Rw 09 No.
ANTONI BUDIMAN /
1 Tanah & Bangunan 280 & 60 m2 266 B Kelurahan 2010 40.000.000,00 400.000.000,00
Istri / Suami
Leuwigajah Cimahi
Selatan
JUMLAH 40.000.000,00 400.000.000,00

I.2. HARTA BERGERAK

I.2.1. Alat Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya)
No
Jenis Alat Atas Nama / Tahun Nilai Perolehan Nilai Jual Saat
No Kendaraan/Merek/Model/
Transportasi Hubungan Keluarga Perolehan (Rp) Pelaporan (Rp)
Tahun Pembutan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
D 1822 LT / Toyota / ANTONI BUDIMAN /
1 Mobil 2016 78.000.000,00 65.000.000,00
Kijang / 2001 Istri / Suami
D 5847 SAO / Honda / ANTONI BUDIMAN /
2 Sepeda Motor 2015 17.000.000,00 12.000.000,00
Vario / 2015 Istri / Suami
D 2623 SGA / Honda / ANTONI BUDIMAN /
3 Sepeda Motor 2005 10.000.000,00 3.000.000,00
Supra / 2005 Istri / Suami
JUMLAH 105.000.000,00 80.000.000,00

I.2.2.Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya.

Atas Nama /
Tahun Omzet per bulan Nilai Jual Saat
No Jenis Usaha Hubungan Jumlah/Satuan
Perolehan (Rp) Pelaporan (Rp)
Keluarga
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
JUMLAH 0,00 0,00

I.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainnya)
Atas Nama /
Tahun Harga Perolehan Nilai Jual Saat
No Jenis Harta Hubungan Jumlah/Satuan
Perolehan (Rp) Pelaporan (Rp)
Keluarga
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
JUMLAH 0,00 0,00

I.3. SURAT BERHARGA

Atas Nama /
Jumlah Lembar / % Nilai Jual Saat
No Jenis Surat Berharga Hubungan Nama Perusahaan
Kepemilikan Pelaporan (Rp)
Keluarga
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
JUMLAH 0,00

I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA

Atas Nama /
Nama Bank/Lembaga Saldo Saat Pelaporan
No Jenis Kas Hubungan Nomor Rekening
Penyimpanan (Rp)
Keluarga
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
JUMLAH 0,00

I.5. PIUTANG
Nama
Atas Nama / Saldo Saat Pelaporan
No Bank/Lembaga Nomor Rekening
Hubungan Keluarga (Rp)
Penyimpanan
(1) (2) (3) (4) (5)
JUMLAH 0,00

I.6. HUTANG
Nama
Atas Nama / Saldo Saat Pelaporan
No Bank/Lembaga Nomor Rekening
Hubungan Keluarga (Rp)
Penyimpanan

Hal. 2
(1) (2) (3) (4) (5)
JUMLAH 0,00

II. PENGHASILAN

II.1 PENGHASILAN DARI JABATAN

Gaji Pokok Tunjangan Jabatan Tunjangan Lain Potongan-Potongan Penghasilan Bersih
(1) (2) (3) (4) (5)
3.172.300,00 700.000,00 3.172.300,00 1.200.000,00 5.844.600,00
JUMLAH 5.844.600,00

II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN

Total Penghasilan
No Jenis Penghasilan Lembaga
Bersih
(1) (2) (3) (4)
JUMLAH 0,00

II.3. PENGHASILAN DARI USAHA / LAINNYA

No Jenis Penghasilan Total Penghasilan Bersih
(1) (2) (4)
JUMLAH 0,00

II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA

Total Penghasilan
No Jenis Penghasilan Lembaga
Bersih
(1) (2) (3) (4)
JUMLAH 0,00

II.4. PENGHASILAN DARI ISTRI / SUAMI YANG BEKERJA

Total Penghasilan
No Nama Pekerjaan
Bersih
(1) (2) (3) (4)
1 IIN SETIAWATI Ibu Rumah Tangga 0,00
JUMLAH 0,00

III. DATA KELUARGA

III.1 DATA ISTRI/SUAMI

Tempat/Tanggal Tempat/Tanggal
Nama Istri/Suami Pekerjaan Alamat Rumah
Lahir Nikah
(1) (2) (3) (4) (5)
Jl. Kerkof. Kp. Kihapit
Barat Rt 07 Rw 09 No.
IIN SETIAWATI Banjar / 19 Juni 1978 Banjar / 22 Juni 2006 Ibu Rumah Tangga 266 B Kelurahan
Leuwigajah Cimahi
Selatan

III.2 DATA ANAK

Tempat/Tanggal
No Nama Anak Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Rumah
Lahir
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
Jl. Kerkof. Kp. Kihapit
Barat Rt 07 Rw 09 No.
HAIKAL MAJID Banjar / 14 Juli
1 L Siswa 266 B Kelurahan
BUDIMAN 2009
Leuwigajah Cimahi
Selatan
Jl. Kerkof. Kp. Kihapit
Barat Rt 07 Rw 09 No.
HAKIKI DARA Cimahi / 26 Juni
2 P Siswa 266 B Kelurahan
BUDIMAN 2013
Leuwigajah Cimahi
Selatan

Hal. 3
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ANTONI BUDIMAN,

No. KTP : 3277012606800036

Tempat/Tanggal
: Cimahi, 26 Juni 1980
Lahir

Pangkat/Jabatan : Penata III/c / Guru Muda SMK Negeri 1 Cimahi

Alamat : Jl. Kerkof, kp. Kihapit barat rt 07 rw 09 no. 266 B kelurahan leuwigajah kecamatan cimahi
selatan

NPWP : 34.334.717.5-421.000

Menyatakan bahwa:

1. Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan
Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran
saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/ Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana diamanatkan dalam
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana korupsi dan
Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
2. Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya
laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil
Negara, dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi.
3. Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maunpun pengurangan) harta kekayaan saya
dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan atau
peraturan lain yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam
bentuk apapun dan oleh siapapun.

.................... , ................................... 20...

Yang Menyatakan

Materai
Rp. 6.000

ANTONI BUDIMAN,
NIP 198006262010011005

Hal. 4