Lembar ke-1 : untuk pimpinan

INSTANSI PEMERINTAH
Pemerintah Kab. Sumenep
SIFAT RAHASIA

FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAN APARATUR SIPIL NEGARA

Tahun 2022
NO LAPORAN : 2705179003

1. Nama Lengkap : LILIK ROSIDA IRMAWATI, NPWP : 07.493.642.8-608.000

2. Nomor KTP : 3529015607640003
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tempat/Tgl Lahir : Jember, 16 Juli 1964
5. Agama : Islam
6. Status Perkawinan : Sudah Kawin
7. NIP : 196407161987032010
8. Pangkat : Pembina Tk I IV/b Mulai tanggal 09 Januari 2020
9. Jabatan : Guru Madya Mulai tanggal 01 Maret 1987
10. Eselon : IV.b
11. Unit Kerja : DINAS PENDIDIKAN - SDN Pabian I Kec. Kota Sumenep
12. Alamat
- Kantor : Jln. Bromo, 01 Pabian Kode Pos 69417
- Rumah : Jln. Pesona Satelit Blok O, No 09 Sumenep Kode Pos 69417
13. No. Telepon : -

I. HARTA KEKAYAAN
I.1. HARTA TIDAK BERGERAK Rp. 250.000.000,00
I.2. HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL) Rp. 14.750.000,00
I.3. SURAT BERHARGA Rp. 0,00
I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA Rp. 0,00
I.5. PIUTANG (BARANG, UANG) Rp. 0,00
SUB TOTAL HARTA Rp. 264.750.000,00
I.6. HUTANG (-) Rp. 52.906.160,00
TOTAL HARTA KEKAYAAN Rp. 211.843.840,00
II. PENGHASILAN
II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN) Rp. 70.211.400,00
II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Rp. 58.777.200,00
II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN) Rp. 0,00
II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA Rp. 0,00
II.5. PENGHASILAN DARI ISTRI/SUAMI YANG BEKERJA Rp. 38.400.000,00
TOTAL PENGHASILAN Rp. 167.388.600,00
II.6. PENGELUARAN (PER TAHUN) .
II.6.1. PENGELUARAN RUTIN (-) Rp. 72.000.000,00
II.6.2. PENGELUARAN LAINNYA (-) Rp. 9.000.000,00
TOTAL PENGELUARAN Rp. 81.000.000,00
PENGHASILAN BERSIH Rp. 86.388.600,00
PERNYATAAN

.................... , ................................... 20...

Saya menyatakan bahwa Laporan Hasil Kekayaan Aparatur Sipil
Negar (LHKASN) ini dibuat dengan data yang sebenar-benarnya yang melaporkan
dan dalam keadaan sadar.

LILIK ROSIDA IRMAWATI,

NIP 196407161987032010

Hal. 1
I. HARTA KEKAYAAN

I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)

Tah
Luas Tanah/ un NJOP Saat
Atas Nama / Harga Perolehan
No Jenis Harta Luas Alamat Per Pelaporan
Hubungan Keluarga (Rp)
Bangunan ole (Rp)
han
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
LILIK ROSIDA
2 Jln. Pesona Satelit Blok 199
1 Bangunan 6x15 m IRMAWATI / Yang 34.000.000,00 250.000.000,00
O, No 09 Sumenep 9
Bersangkutan
JUMLAH 34.000.000,00 250.000.000,00

I.2. HARTA BERGERAK

I.2.1. Alat Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya)
Tahu
No
Jenis Alat Atas Nama / Hubungan n Nilai Perolehan Nilai Jual Saat
No Kendaraan/Merek/Mo
Transportasi Keluarga Perol (Rp) Pelaporan (Rp)
del/ Tahun Pembutan
ehan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
M5020WE / Yamaha /
1 Sepeda Motor H. Maulidi Rahman / Lainnya 2019 8.250.000,00 8.250.000,00
Bison / 2013
M3862WC / Honda / LILIK ROSIDA IRMAWATI /
2 Sepeda Motor 2012 9.500.000,00 6.500.000,00
Spacy / 2012 Yang Bersangkutan
JUMLAH 17.750.000,00 14.750.000,00

I.2.2.Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya.

Atas Nama / Tahun
Omzet per bulan Nilai Jual Saat
No Jenis Usaha Hubungan Peroleh Jumlah/Satuan
(Rp) Pelaporan (Rp)
Keluarga an
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
JUMLAH 0,00 0,00

I.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainnya)
Atas Nama / Tahun
Harga Perolehan Nilai Jual Saat
No Jenis Harta Hubungan Peroleh Jumlah/Satuan
(Rp) Pelaporan (Rp)
Keluarga an
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
JUMLAH 0,00 0,00

I.3. SURAT BERHARGA

Atas Nama /
Jenis Surat Jumlah Lembar / Nilai Jual Saat
No Hubungan Nama Perusahaan
Berharga % Kepemilikan Pelaporan (Rp)
Keluarga
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
JUMLAH 0,00

I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA

Atas Nama / Nama
Saldo Saat
No Jenis Kas Hubungan Bank/Lembaga Nomor Rekening
Pelaporan (Rp)
Keluarga Penyimpanan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
JUMLAH 0,00

I.5. PIUTANG
Nama
Atas Nama / Hubungan Saldo Saat Pelaporan
No Bank/Lembaga Nomor Rekening
Keluarga (Rp)
Penyimpanan
(1) (2) (3) (4) (5)
JUMLAH 0,00

I.6. HUTANG

Hal. 2
 Nama
Saldo Saat
No Atas Nama / Hubungan Keluarga Bank/Lembaga Nomor Rekening
Pelaporan (Rp)
Penyimpanan
(1) (2) (3) (4) (5)
LILIK ROSIDA IRMAWATI / Yang
1 BPRS Sumenep 001_580_063277 34.772.824,00
Bersangkutan
LILIK ROSIDA IRMAWATI / Yang
2 BPRS Sumenep 580-0172.58-00 18.133.336,00
Bersangkutan
JUMLAH 52.906.160,00

II. PENGHASILAN

II.1 PENGHASILAN DARI JABATAN

Tunjangan
Gaji Pokok Tunjangan Lain Potongan-Potongan Penghasilan Bersih
Jabatan
(1) (2) (3) (4) (5)
68.573.400,00 6.120.000,00 1.153.452,00 5.635.452,00 70.211.400,00
JUMLAH 70.211.400,00

II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN

Total
No Jenis Penghasilan Lembaga Penghasilan
Bersih
(1) (2) (3) (4)
1 Sertifikasi Departemen Pendidikan dan Kebudayaan 58.777.200,00
JUMLAH 58.777.200,00

II.3. PENGHASILAN DARI USAHA / LAINNYA

No Jenis Penghasilan Total Penghasilan Bersih
(1) (2) (3)
JUMLAH 0,00

II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA

Total Penghasilan
No Jenis Penghasilan Lembaga
Bersih
(1) (2) (3) (4)
JUMLAH 0,00

II.4. PENGHASILAN DARI ISTRI / SUAMI YANG BEKERJA

No Nama Pekerjaan Total Penghasilan Bersih
(1) (2) (3) (4)
1 R. Syaiful Anwar Pensiunan 38.400.000,00
JUMLAH 38.400.000,00

III. DATA KELUARGA

III.1 DATA ISTRI/SUAMI

Tempat/Tanggal Tempat/Tanggal
No Nama Istri/Suami Pekerjaan Alamat Rumah
Lahir Nikah
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
Malang / 13 Juni Bondowoso / 04 Jln. Pesona Satelit Blok
1 R. Syaiful Anwar Pensiunan
1956 Maret 1985 O, No 09 Sumenep

III.2 DATA ANAK

Tempat/Tanggal
No Nama Anak Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Rumah
Lahir
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
Ilham Yoga Sumenep / 15 Jln. Pesona Satelit Blok
1 L Tidak Bekerja
Pramunsyi Februari 1989 O, No 09 Sumenep
Sumenep / 25 Jln. Pesona Satelit Blok
2 Dzulfie Dzamzami L Karyawan Swasta
Desember 1994 O, No 09 Sumenep

Hal. 3
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : LILIK ROSIDA IRMAWATI,

No. KTP : 3529015607640003
Tempat/Tanggal
: Jember, 16 Juli 1964
Lahir
Pangkat/Jabatan : Pembina Tk I IV/b / Guru Madya
Alamat : Jln. Pesona Satelit Blok O, No 09 Sumenep
NPWP : 07.493.642.8-608.000

Menyatakan bahwa:

1. Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan
Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan
kesadaran saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/ Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana
diamanatkan dalam Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan
Tindak Pidana korupsi dan Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah, serta peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
2. Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya
laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil
Negara, dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi.
3. Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maunpun pengurangan) harta kekayaan
saya dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan
atau peraturan lain yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam
bentuk apapun dan oleh siapapun.

.................... , ................................... 20...

Yang Menyatakan

Materai
Rp. 6.000

LILIK ROSIDA IRMAWATI,

NIP 196407161987032010

Hal. 4