Lembar ke-1 : untuk pimpinan

INSTANSI PEMERINTAH
Pemerintah Kab. Lampung Selatan
SIFAT RAHASIA

FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAN APARATUR SIPIL NEGARA

Tahun 2023
NO LAPORAN : 3471465001

1. Nama Lengkap : RIKO FADLILLAH, NPWP : 81.806.254.9-325.000

2. Nomor KTP : 1801060909880003
3. Jenis Kelamin : Laki-Laki
4. Tempat/Tgl Lahir : LAMPUNG SELATAN, 09 September 1988
5. Agama : Islam
6. Status Perkawinan : Sudah Kawin
7. NIP : 198809092022031004
8. Pangkat : Pengatur II/c Mulai tanggal 01 Maret 2022
9. Jabatan : PELAKSANA/TERAMPIL - ASISTEN APOTEKER Mulai tanggal 01 Maret 2022
10. Eselon : STAF/FUNGSIONAL UMUM
11. Unit Kerja : UPTD PUSKESMAS RAJABASA
12. Alamat
- Kantor : Jl. Pesisir waimuli timur Kec. Rajabasa Kode Pos
- Rumah : Dusun II Titiwangi RT.002 RW.002 Kel. Titiwangi Kec. Kode Pos
Candipuro
13. No. Telepon : 082120633850

I. HARTA KEKAYAAN
I.1. HARTA TIDAK BERGERAK Rp. 7.500.000,00
I.2. HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL) Rp. 17.100.000,00
I.3. SURAT BERHARGA Rp. 0,00
I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA Rp. 0,00
I.5. PIUTANG (BARANG, UANG) Rp. 0,00
SUB TOTAL HARTA Rp. 24.600.000,00
I.6. HUTANG (-) Rp. 20.000.000,00
TOTAL HARTA KEKAYAAN Rp. 4.600.000,00
II. PENGHASILAN
II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN) Rp. 16.653.903,00
II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Rp. 0,00
II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN) Rp. 36.000.000,00
II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA Rp. 0,00
II.5. PENGHASILAN DARI ISTRI/SUAMI YANG BEKERJA Rp. 14.400.000,00
TOTAL PENGHASILAN Rp. 67.053.903,00
II.6. PENGELUARAN (PER TAHUN) .
II.6.1. PENGELUARAN RUTIN (-) Rp. 43.260.000,00
II.6.2. PENGELUARAN LAINNYA (-) Rp. 9.000.000,00
TOTAL PENGELUARAN Rp. 52.260.000,00
PENGHASILAN BERSIH Rp. 14.793.903,00
PERNYATAAN

.................... , ................................... 20...

Saya menyatakan bahwa Laporan Hasil Kekayaan Aparatur Sipil
Negar (LHKASN) ini dibuat dengan data yang sebenar-benarnya yang melaporkan
dan dalam keadaan sadar.

RIKO FADLILLAH,
NIP 198809092022031004

Hal. 1
I. HARTA KEKAYAAN

I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)

Tah
Luas Tanah/ un NJOP Saat
Atas Nama / Harga Perolehan
No Jenis Harta Luas Alamat Per Pelaporan
Hubungan Keluarga (Rp)
Bangunan ole (Rp)
han
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
Sabah tuha jalan masuk
2 RIKO FADLILLAH / Istri / 201
1 Tanah 560 m tol Kalianda depan 7.500.000,00 7.500.000,00
Suami 8
pabrik koprah
JUMLAH 7.500.000,00 7.500.000,00

I.2. HARTA BERGERAK

I.2.1. Alat Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya)
Tahu
No
Jenis Alat Atas Nama / Hubungan n Nilai Perolehan Nilai Jual Saat
No Kendaraan/Merek/Mo
Transportasi Keluarga Perol (Rp) Pelaporan (Rp)
del/ Tahun Pembutan
ehan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
BE 2301 DAK / Honda / RIKO FADLILLAH / Istri /
1 Sepeda Motor 2022 17.100.000,00 17.100.000,00
NF11T11C01 M/T / 2022 Suami
JUMLAH 17.100.000,00 17.100.000,00

I.2.2.Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya.

Atas Nama / Tahun
Omzet per bulan Nilai Jual Saat
No Jenis Usaha Hubungan Peroleh Jumlah/Satuan
(Rp) Pelaporan (Rp)
Keluarga an
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
JUMLAH 0,00 0,00

I.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainnya)
Atas Nama / Tahun
Harga Perolehan Nilai Jual Saat
No Jenis Harta Hubungan Peroleh Jumlah/Satuan
(Rp) Pelaporan (Rp)
Keluarga an
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
JUMLAH 0,00 0,00

I.3. SURAT BERHARGA

Atas Nama /
Jenis Surat Jumlah Lembar / Nilai Jual Saat
No Hubungan Nama Perusahaan
Berharga % Kepemilikan Pelaporan (Rp)
Keluarga
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
JUMLAH 0,00

I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA

Atas Nama / Nama
Saldo Saat
No Jenis Kas Hubungan Bank/Lembaga Nomor Rekening
Pelaporan (Rp)
Keluarga Penyimpanan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
JUMLAH 0,00

I.5. PIUTANG
Nama
Atas Nama / Hubungan Saldo Saat Pelaporan
No Bank/Lembaga Nomor Rekening
Keluarga (Rp)
Penyimpanan
(1) (2) (3) (4) (5)
JUMLAH 0,00

I.6. HUTANG
Atas Nama / Hubungan Nama Bank/Lembaga Saldo Saat
No Nomor Rekening
Keluarga Penyimpanan Pelaporan (Rp)

Hal. 2
(1) (2) (3) (4) (5)
RIKO FADLILLAH / Yang KPRI Bhakti Husada
1 383.00.02.00628.5 20.000.000,00
Bersangkutan Sejahtera
JUMLAH 20.000.000,00

II. PENGHASILAN

II.1 PENGHASILAN DARI JABATAN

Tunjangan
Gaji Pokok Tunjangan Lain Potongan-Potongan Penghasilan Bersih
Jabatan
(1) (2) (3) (4) (5)
14.731.520,00 1.440.000,00 3.506.216,00 3.023.833,00 16.653.903,00
JUMLAH 16.653.903,00

II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN

Total Penghasilan
No Jenis Penghasilan Lembaga
Bersih
(1) (2) (3) (4)
JUMLAH 0,00

II.3. PENGHASILAN DARI USAHA / LAINNYA

No Jenis Penghasilan Total Penghasilan Bersih
(1) (2) (3)
1 Toko Obat Candipuro 36.000.000,00
JUMLAH 36.000.000,00

II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA

Total Penghasilan
No Jenis Penghasilan Lembaga
Bersih
(1) (2) (3) (4)
JUMLAH 0,00

II.4. PENGHASILAN DARI ISTRI / SUAMI YANG BEKERJA

No Nama Pekerjaan Total Penghasilan Bersih
(1) (2) (3) (4)
1 Wiwik Winarsih Bidan Terampil 14.400.000,00
JUMLAH 14.400.000,00

III. DATA KELUARGA

III.1 DATA ISTRI/SUAMI

Tempat/Tanggal Tempat/Tanggal
No Nama Istri/Suami Pekerjaan Alamat Rumah
Lahir Nikah
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
Dusun II Desa
Titiwangi RT.002
Candipuro / 07 Candipuro / 15
1 Wiwik Winarsih Bidan Terampil RW.002 Kec.
Mei 1990 Maret 2017
Candipuro Lampung
Selatan

III.2 DATA ANAK

Tempat/Tanggal
No Nama Anak Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Rumah
Lahir
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
Dusun II Desa
Titiwangi RT.002
Kalianda / 21
1 Zaskia Mafaza P Tidak Bekerja RW.002 Kec.
November 2018
Candipuro Lampung
Selatan

Hal. 3
 Dusun II Desa
Titiwangi RT.002
Zayyandra Candipuro / 11
2 L Tidak Bekerja RW.002 Kec.
Mustafeed September 2022
Candipuro Lampung
Selatan

Hal. 4
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RIKO FADLILLAH,

No. KTP : 1801060909880003
Tempat/Tanggal
: LAMPUNG SELATAN, 09 September 1988
Lahir
Pangkat/Jabatan : Pengatur II/c / PELAKSANA/TERAMPIL - ASISTEN APOTEKER
Alamat : Dusun II Titiwangi RT.002 RW.002 Kel. Titiwangi Kec. Candipuro
NPWP : 81.806.254.9-325.000

Menyatakan bahwa:

1. Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan
Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan
kesadaran saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/ Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana
diamanatkan dalam Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan
Tindak Pidana korupsi dan Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah, serta peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
2. Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya
laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil
Negara, dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi.
3. Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maunpun pengurangan) harta kekayaan
saya dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan
atau peraturan lain yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam
bentuk apapun dan oleh siapapun.

.................... , ................................... 20...

Yang Menyatakan

Materai
Rp. 6.000

RIKO FADLILLAH,
NIP 198809092022031004

Hal. 5