Lembar ke-1 : untuk pimpinan

INSTANSI PEMERINTAH
Pemerintah Provinsi Jawa Barat
SIFAT RAHASIA

FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAN APARATUR SIPIL NEGARA

Tahun 2022
NO LAPORAN : 2739947003

1. Nama Lengkap : KARIAWAN, NPWP : 25.747.144.1-426.000

2. Nomor KTP : 3209221207770005
3. Jenis Kelamin : Laki-Laki
4. Tempat/Tgl Lahir : CIREBON, 12 Juli 1977
5. Agama : Islam
6. Status Perkawinan : Sudah Kawin
7. NIP : 197707122014091001
8. Pangkat : Penata Muda Tk. I III/b Mulai tanggal 01 April 2020
9. Jabatan : GURU PERTAMA PADA SMAN 1 Mulai tanggal 01 Desember 2015
SURANENGGALA
10. Eselon : STAF/FUNGSIONAL TERTENTU AHLI
11. Unit Kerja : DINAS PENDIDIKAN
12. Alamat
- Kantor : Jl.Syekh Magelung Sakti Kecamatan Suranenggala Kode Pos 45159
Kabupaten Cirebon Telp. 0231-8227636
- Rumah : BLOK KARANGJERUK RT. 04 RW. 04 DESA PEGAGAN KIDUL Kode Pos 45152
KEC. KAPETAKAN KAB. CIREBON
13. No. Telepon : 081901991945

I. HARTA KEKAYAAN
I.1. HARTA TIDAK BERGERAK Rp. 350.000.000,00
I.2. HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL) Rp. 274.000.000,00
I.3. SURAT BERHARGA Rp. 0,00
I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA Rp. 100.000,00
I.5. PIUTANG (BARANG, UANG) Rp. 0,00
SUB TOTAL HARTA Rp. 624.100.000,00
I.6. HUTANG (-) Rp. 128.500.000,00
TOTAL HARTA KEKAYAAN Rp. 495.600.000,00
II. PENGHASILAN
II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN) Rp. 46.116.542,00
II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Rp. 36.916.620,00
II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN) Rp. 25.000.000,00
II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA Rp. 0,00
II.5. PENGHASILAN DARI ISTRI/SUAMI YANG BEKERJA Rp. 0,00
TOTAL PENGHASILAN Rp. 108.033.162,00
II.6. PENGELUARAN (PER TAHUN) .
II.6.1. PENGELUARAN RUTIN (-) Rp. 150.600.000,00
II.6.2. PENGELUARAN LAINNYA (-) Rp. 17.000.000,00
TOTAL PENGELUARAN Rp. 167.600.000,00
PENGHASILAN BERSIH Rp. -59.566.838,00
PERNYATAAN

.................... , ................................... 20...

Saya menyatakan bahwa Laporan Hasil Kekayaan Aparatur Sipil
Negar (LHKASN) ini dibuat dengan data yang sebenar-benarnya yang melaporkan
dan dalam keadaan sadar.

KARIAWAN,

Hal. 1
NIP 197707122014091001

Hal. 2
I. HARTA KEKAYAAN

I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)

Tahu
Luas Tanah/ n NJOP Saat
Atas Nama / Hubungan Harga Perolehan
No Jenis Harta Luas Alamat Pero Pelaporan
Keluarga (Rp)
Bangunan leha (Rp)
n
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

2 KARIAWAN / Yang
1 Tanah & Bangunan 252 & m PEGAGAN KIDUL 2008 55.000.000,00 350.000.000,00
Bersangkutan
JUMLAH 55.000.000,00 350.000.000,00

I.2. HARTA BERGERAK

I.2.1. Alat Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya)
Tahu
No
Jenis Alat Atas Nama / Hubungan n Nilai Perolehan Nilai Jual Saat
No Kendaraan/Merek/Mo
Transportasi Keluarga Perol (Rp) Pelaporan (Rp)
del/ Tahun Pembutan
ehan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
E 4733 IF / HONDA / AGUNG SULAIMAN, SH /
1 Sepeda Motor 13.000.000,00 10.000.000,00
CB15A1RRF H/T / 2013 Lainnya
E 5163 CM / HONDA / KARIAWAN / Yang
2 Sepeda Motor 24.000.000,00 14.000.000,00
F1CO2N28LO A/T / 2018 Bersangkutan
JUMLAH 37.000.000,00 24.000.000,00

I.2.2.Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya.

Tahu
Atas Nama /
n Omzet per bulan Nilai Jual Saat
No Jenis Usaha Hubungan Jumlah/Satuan
Perol (Rp) Pelaporan (Rp)
Keluarga
ehan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
NURSINI / Istri /
1 Pertanian 1998 1,25 BAUH/ 7500 M2 2.083.333,00 250.000.000,00
Suami
JUMLAH 2.083.333,00 250.000.000,00

I.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainnya)
Atas Nama / Tahun
Harga Perolehan Nilai Jual Saat
No Jenis Harta Hubungan Peroleh Jumlah/Satuan
(Rp) Pelaporan (Rp)
Keluarga an
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
JUMLAH 0,00 0,00

I.3. SURAT BERHARGA

Atas Nama /
Jenis Surat Jumlah Lembar / Nilai Jual Saat
No Hubungan Nama Perusahaan
Berharga % Kepemilikan Pelaporan (Rp)
Keluarga
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
JUMLAH 0,00

I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA

Atas Nama / Nama
Saldo Saat
No Jenis Kas Hubungan Bank/Lembaga Nomor Rekening
Pelaporan (Rp)
Keluarga Penyimpanan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
KARIAWAN /
BJB KCP Tuparev
1 Uang Tunai Yang '0067561554100 100.000,00
Cirebon
Bersangkutan
JUMLAH 100.000,00

I.5. PIUTANG
Nama
Atas Nama / Hubungan Saldo Saat Pelaporan
No Bank/Lembaga Nomor Rekening
Keluarga (Rp)
Penyimpanan

Hal. 3
 (1) (2) (3) (4) (5)
JUMLAH 0,00

I.6. HUTANG
Atas Nama / Hubungan Nama Bank/Lembaga Saldo Saat
No Nomor Rekening
Keluarga Penyimpanan Pelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5)
KARIAWAN / Yang
1 BJB KCP Tuparev Cirebon '0067561554100 70.000.000,00
Bersangkutan
BRI KCP
2 NURSINI / Istri / Suami 414301016215534 50.000.000,00
Panguragan/Cirebon
Pegadaian Klayan,
3 NURSINI / Istri / Suami 414301016215534 8.500.000,00
Cirebon
JUMLAH 128.500.000,00

II. PENGHASILAN

II.1 PENGHASILAN DARI JABATAN

Tunjangan
Gaji Pokok Tunjangan Lain Potongan-Potongan Penghasilan Bersih
Jabatan
(1) (2) (3) (4) (5)
45.336.200,00 1.159.756,00 0,00 379.414,00 46.116.542,00
JUMLAH 46.116.542,00

II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN

Total Penghasilan
No Jenis Penghasilan Lembaga
Bersih
(1) (2) (3) (4)
1 TPG GTK 36.916.620,00
JUMLAH 36.916.620,00

II.3. PENGHASILAN DARI USAHA / LAINNYA

No Jenis Penghasilan Total Penghasilan Bersih
(1) (2) (3)
1 Pertanian 25.000.000,00
JUMLAH 25.000.000,00

II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA

Total Penghasilan
No Jenis Penghasilan Lembaga
Bersih
(1) (2) (3) (4)
JUMLAH 0,00

II.4. PENGHASILAN DARI ISTRI / SUAMI YANG BEKERJA

No Nama Pekerjaan Total Penghasilan Bersih
(1) (2) (3) (4)
1 NURSINI Ibu Rumah Tangga 0,00
JUMLAH 0,00

III. DATA KELUARGA

III.1 DATA ISTRI/SUAMI

Tempat/Tanggal Tempat/Tanggal
No Nama Istri/Suami Pekerjaan Alamat Rumah
Lahir Nikah
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
CIREBON / 15 Cirebon / 20
1 NURSINI Ibu Rumah Tangga Pegagan Kidul
September 1982 Agustus 2004

III.2 DATA ANAK

Tempat/Tanggal
No Nama Anak Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Rumah
Lahir

Hal. 4
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
Cirebon / 15
1 SULTHAN AQIL L Pelajar Pegagan Kidul
Desember 2005
Cirebon / 26 Juli
2 DHEEA' HAVIFAH P Pelajar Pegagan Kidul
2012

Hal. 5
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : KARIAWAN,
No. KTP : 3209221207770005
Tempat/Tanggal
: CIREBON, 12 Juli 1977
Lahir
Pangkat/Jabatan : Penata Muda Tk. I III/b / GURU PERTAMA PADA SMAN 1 SURANENGGALA
Alamat : BLOK KARANGJERUK RT. 04 RW. 04 DESA PEGAGAN KIDUL KEC. KAPETAKAN KAB.
CIREBON
NPWP : 25.747.144.1-426.000

Menyatakan bahwa:

1. Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan
Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan
kesadaran saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/ Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana
diamanatkan dalam Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan
Tindak Pidana korupsi dan Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah, serta peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
2. Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya
laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil
Negara, dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi.
3. Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maunpun pengurangan) harta kekayaan
saya dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan
atau peraturan lain yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam
bentuk apapun dan oleh siapapun.

.................... , ................................... 20...

Yang Menyatakan

Materai
Rp. 6.000

KARIAWAN,
NIP 197707122014091001

Hal. 6