Lembar ke-1 : untuk pimpinan

INSTANSI PEMERINTAH
Pemerintah Kab. Lumajang
SIFAT RAHASIA

FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAN APARATUR SIPIL NEGARA

Tahun 2016
NO LAPORAN : 1266209001

1. Nama Lengkap : NORA INDRAWATI, NPWP : 47.259.337.5-625.000

2. Nomor KTP : 3508105403750011
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tempat/Tgl Lahir : JEMBER, 14 Maret 1975
5. Agama : Islam
6. Status Perkawinan : Sudah Kawin
7. NIP : 197503141998032007
8. Pangkat : Penata III/c Mulai tanggal 01 Oktober 2014
9. Jabatan : Ka.Sub.Bid. Rekam Medis Mulai tanggal 24 Juni 2011
10. Eselon : IV.a
11. Unit Kerja : RSUD dr. HARYOTO Kab. Lumajang
12. Alamat
- Kantor : Jl. BASUKI RAHMAT NO. 5 LUMAJANG Kode Pos 67311
- Rumah : Jl. Citandui Rt 3 Rw 9 Rogotrunan Lumajang Kode Pos
13. No. Telepon : 085231633747
I. HARTA KEKAYAAN
I.1. HARTA TIDAK BERGERAK Rp. 204.127.000,00
I.2. HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL) Rp. 164.500.000,00
I.3. SURAT BERHARGA Rp. 0,00
I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA Rp. 277.371.913,00
I.5. PIUTANG (BARANG, UANG) Rp. 0,00
SUB TOTAL HARTA Rp. 645.998.913,00
I.6. HUTANG (-) Rp. 0,00
TOTAL HARTA KEKAYAAN Rp. 645.998.913,00
II. PENGHASILAN
II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN) Rp. 4.642.200,00
II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Rp. 0,00
II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN) Rp. 0,00
II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA Rp. 0,00
II.5. PENGHASILAN DARI ISTRI/SUAMI YANG BEKERJA Rp. 70.800.000,00
TOTAL PENGHASILAN Rp. 75.442.200,00
II.6. PENGELUARAN (PER TAHUN) .
II.6.1. PENGELUARAN RUTIN (-) Rp. 52.000.000,00
II.6.2. PENGELUARAN LAINNYA (-) Rp. 0,00
TOTAL PENGELUARAN Rp. 52.000.000,00
PENGHASILAN BERSIH Rp. 23.442.200,00
PERNYATAAN

Saya menyatakan bahwa Laporan Hasil Kekayaan Aparatur Sipil .................... , ................................... 20...
Negar (LHKASN) ini dibuat dengan data yang sebenar-benarnya yang melaporkan
dan dalam keadaan sadar.

NORA INDRAWATI,
NIP 197503141998032007

Hal. 1
I. HARTA KEKAYAAN

I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)

Luas Tanah/ Luas Atas Nama / Tahun Harga Perolehan NJOP Saat Pelaporan
No Jenis Harta Alamat
Bangunan Hubungan Keluarga Perolehan (Rp) (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
NORA INDRAWATI / JL. CITANDUI RT.03
1 Tanah & Bangunan 94 & 94 m2 2004 15.000.000,00 65.612.000,00
Yang Bersangkutan RW.09 LUMAJANG
JL. SERUJI BARAT
NORA INDRAWATI /
2 Tanah & Bangunan 202 & 150 m2 NO.38 DITOTRUNAN 2013 80.000.000,00 90.295.000,00
Yang Bersangkutan
LUMAJANG
PERUMAHAN
HADI WIBOWO / Istri / MASTRIP BLOK Q20
3 Tanah & Bangunan 84 & 84 m2 2019 100.000.000,00 35.100.000,00
Suami SUMBERSARI
JEMBER
JL. CITANDUI
HADI WIBOWO / Istri /
4 Tanah & Bangunan 82 & 82 m2 ROGOTRUNAN 2001 8.500.000,00 13.120.000,00
Suami
LUMAJANG
JUMLAH 203.500.000,00 204.127.000,00

I.2. HARTA BERGERAK

I.2.1. Alat Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya)
No
Jenis Alat Atas Nama / Tahun Nilai Perolehan Nilai Jual Saat
No Kendaraan/Merek/Model/
Transportasi Hubungan Keluarga Perolehan (Rp) Pelaporan (Rp)
Tahun Pembutan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
N 1324 YQ / DAIHATSU / HADI WIBOWO / Istri /
1 Mobil 2015 127.000.000,00 120.000.000,00
MINI BUS / 2012 Suami
N 6987 YB / HONDA /
2 Sepeda Motor HARISNAN / Lainnya 2019 13.500.000,00 13.500.000,00
SEPEDA MOTOR / 2018
N 3637 UR / HONDA / HADI WIBOWO / Istri /
3 Sepeda Motor 2015 25.000.000,00 19.000.000,00
SEPEDA MOTOR / 2015 Suami
N 5305 UN / HONDA / NORA INDRAWATI /
4 Sepeda Motor 2015 15.000.000,00 12.000.000,00
SEPEDA MOTOR / 2015 Yang Bersangkutan
JUMLAH 180.500.000,00 164.500.000,00

I.2.2.Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya.

Atas Nama /
Tahun Omzet per bulan Nilai Jual Saat
No Jenis Usaha Hubungan Jumlah/Satuan
Perolehan (Rp) Pelaporan (Rp)
Keluarga
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
JUMLAH 0,00 0,00

I.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainnya)
Atas Nama /
Tahun Harga Perolehan Nilai Jual Saat
No Jenis Harta Hubungan Jumlah/Satuan
Perolehan (Rp) Pelaporan (Rp)
Keluarga
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
JUMLAH 0,00 0,00

I.3. SURAT BERHARGA

Atas Nama /
Jumlah Lembar / % Nilai Jual Saat
No Jenis Surat Berharga Hubungan Nama Perusahaan
Kepemilikan Pelaporan (Rp)
Keluarga
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
JUMLAH 0,00

I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA

Atas Nama /
Nama Bank/Lembaga Saldo Saat Pelaporan
No Jenis Kas Hubungan Nomor Rekening
Penyimpanan (Rp)
Keluarga
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
NORA
INDRAWATI /
1 Uang Tunai BANK JATIM 0092183099 87.956.226,00
Yang
Bersangkutan
HADI WIBOWO /
2 Uang Tunai BANK JATIM 0092115640 178.715.687,00
Istri / Suami

Hal. 2
 HADI WIBOWO /
3 Uang Tunai BANK BRI 0044-01-029589-50-6 10.700.000,00
Istri / Suami
JUMLAH 277.371.913,00

I.5. PIUTANG
Nama
Atas Nama / Saldo Saat Pelaporan
No Bank/Lembaga Nomor Rekening
Hubungan Keluarga (Rp)
Penyimpanan
(1) (2) (3) (4) (5)
JUMLAH 0,00

I.6. HUTANG
Nama
Atas Nama / Saldo Saat Pelaporan
No Bank/Lembaga Nomor Rekening
Hubungan Keluarga (Rp)
Penyimpanan
(1) (2) (3) (4) (5)
JUMLAH 0,00

II. PENGHASILAN

II.1 PENGHASILAN DARI JABATAN

Gaji Pokok Tunjangan Jabatan Tunjangan Lain Potongan-Potongan Penghasilan Bersih
(1) (2) (3) (4) (5)
3.861.000,00 540.000,00 717.697,00 476.497,00 4.642.200,00
JUMLAH 4.642.200,00

II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN

Total Penghasilan
No Jenis Penghasilan Lembaga
Bersih
(1) (2) (3) (4)
JUMLAH 0,00

II.3. PENGHASILAN DARI USAHA / LAINNYA

No Jenis Penghasilan Total Penghasilan Bersih
(1) (2) (4)
JUMLAH 0,00

II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA

Total Penghasilan
No Jenis Penghasilan Lembaga
Bersih
(1) (2) (3) (4)
JUMLAH 0,00

II.4. PENGHASILAN DARI ISTRI / SUAMI YANG BEKERJA

Total Penghasilan
No Nama Pekerjaan
Bersih
(1) (2) (3) (4)
PNS -
1 HADI WIBOWO 70.800.000,00
197103212010011002
JUMLAH 70.800.000,00

III. DATA KELUARGA

III.1 DATA ISTRI/SUAMI

Tempat/Tanggal Tempat/Tanggal
Nama Istri/Suami Pekerjaan Alamat Rumah
Lahir Nikah
(1) (2) (3) (4) (5)
Jl. CITANDUI Rt. 03
LUMAJANG / 21 JEMBER / 19 Maret PNS -
HADI WIBOWO Rw.09 ROGOTRUNAN
Maret 1971 1999 197103212010011002
LUMAJANG

III.2 DATA ANAK

Hal. 3
 Tempat/Tanggal
No Nama Anak Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Rumah
Lahir
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
Jl. CITANDUI RT.03
SATRIA ADI LUMAJANG / 27
1 L MAHASISWA RW.09 ROGOTRUNAN
NUGRAHA Januari 2000
LUMAJANG

Hal. 4
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : NORA INDRAWATI,

No. KTP : 3508105403750011

Tempat/Tanggal
: JEMBER, 14 Maret 1975
Lahir

Pangkat/Jabatan : Penata III/c / Ka.Sub.Bid. Rekam Medis

Alamat : Jl. Citandui Rt 3 Rw 9 Rogotrunan Lumajang

NPWP : 47.259.337.5-625.000

Menyatakan bahwa:

1. Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan
Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran
saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/ Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana diamanatkan dalam
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana korupsi dan
Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
2. Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya
laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil
Negara, dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi.
3. Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maunpun pengurangan) harta kekayaan saya
dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan atau
peraturan lain yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam
bentuk apapun dan oleh siapapun.

.................... , ................................... 20...

Yang Menyatakan

Materai
Rp. 6.000

NORA INDRAWATI,
NIP 197503141998032007

Hal. 5