Lembar ke-1 : untuk pimpinan

INSTANSI PEMERINTAH
Pemerintah Kab. Badung
SIFAT RAHASIA

FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAN APARATUR SIPIL NEGARA

Tahun 2019
NO LAPORAN : 1939292001

1. Nama Lengkap : I GUSTI AYU MADE ASTUTI, NPWP : 45.523.235.5-906.000

2. Nomor KTP : 5103036410730001
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tempat/Tgl Lahir : Abiansemal, 24 Oktober 1973
5. Agama : Hindu
6. Status Perkawinan : Sudah Kawin
7. NIP : 197310241994032001
8. Pangkat : Penata III/c Mulai tanggal 01 Oktober 2015
9. Jabatan : STAF Mulai tanggal 01 Maret 2007
10. Eselon : STAF/FUNGSIONAL UMUM
11. Unit Kerja : UPT. PUSKESMAS ABIANSEMAL II
12. Alamat
- Kantor : Br Kemulan,Desa Jagapati,Kecamatan Kode Pos 80352
Abiansemal,Kabupaten Badung
- Rumah : Br Kemulan Desa Jagapati,Kecamatan Kode Pos 80352
AbiansemalKabupaten Badung
13. No. Telepon : 0361463146
I. HARTA KEKAYAAN
I.1. HARTA TIDAK BERGERAK Rp. 0,00
I.2. HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL) Rp. 90.000.000,00
I.3. SURAT BERHARGA Rp. 0,00
I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA Rp. 4.000.000,00
I.5. PIUTANG (BARANG, UANG) Rp. 0,00
SUB TOTAL HARTA Rp. 94.000.000,00
I.6. HUTANG (-) Rp. 0,00
TOTAL HARTA KEKAYAAN Rp. 94.000.000,00
II. PENGHASILAN
II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN) Rp. 70.389.732,00
II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Rp. 0,00
II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN) Rp. 0,00
II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA Rp. 0,00
II.5. PENGHASILAN DARI ISTRI/SUAMI YANG BEKERJA Rp. 124.000.000,00
TOTAL PENGHASILAN Rp. 194.389.732,00
II.6. PENGELUARAN (PER TAHUN) .
II.6.1. PENGELUARAN RUTIN (-) Rp. 95.000.000,00
II.6.2. PENGELUARAN LAINNYA (-) Rp. 5.000.000,00
TOTAL PENGELUARAN Rp. 100.000.000,00
PENGHASILAN BERSIH Rp. 94.389.732,00
PERNYATAAN

Saya menyatakan bahwa Laporan Hasil Kekayaan Aparatur Sipil .................... , ................................... 20...
Negar (LHKASN) ini dibuat dengan data yang sebenar-benarnya yang melaporkan
dan dalam keadaan sadar.

I GUSTI AYU MADE ASTUTI,

NIP 197310241994032001

Hal. 1
I. HARTA KEKAYAAN

I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)

Luas Tanah/ Luas Atas Nama / Tahun Harga Perolehan NJOP Saat Pelaporan
No Jenis Harta Alamat
Bangunan Hubungan Keluarga Perolehan (Rp) (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
JUMLAH 0,00 0,00

I.2. HARTA BERGERAK

I.2.1. Alat Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya)
No
Jenis Alat Atas Nama / Tahun Nilai Perolehan Nilai Jual Saat
No Kendaraan/Merek/Model/
Transportasi Hubungan Keluarga Perolehan (Rp) Pelaporan (Rp)
Tahun Pembutan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
I GUSTI AYU MADE
DK 1728 FC / Toyota /
1 Mobil ASTUTI / Yang 2009 120.000.000,00 80.000.000,00
Minibus / 2009
Bersangkutan
I GUSTI AYU MADE
DK 3366 QY / HONDA /
2 Sepeda Motor ASTUTI / Yang 2010 18.000.000,00 6.000.000,00
SEPEDA MOTOR / 2010
Bersangkutan
I GUSTI AYU MADE
DK 3366 QY / HONDA /
3 Sepeda Motor ASTUTI / Yang 2006 14.000.000,00 4.000.000,00
SEPEDA MOTOR / 2006
Bersangkutan
JUMLAH 152.000.000,00 90.000.000,00

I.2.2.Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya.

Atas Nama /
Tahun Omzet per bulan Nilai Jual Saat
No Jenis Usaha Hubungan Jumlah/Satuan
Perolehan (Rp) Pelaporan (Rp)
Keluarga
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
JUMLAH 0,00 0,00

I.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainnya)
Atas Nama /
Tahun Harga Perolehan Nilai Jual Saat
No Jenis Harta Hubungan Jumlah/Satuan
Perolehan (Rp) Pelaporan (Rp)
Keluarga
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
JUMLAH 0,00 0,00

I.3. SURAT BERHARGA

Atas Nama /
Jumlah Lembar / % Nilai Jual Saat
No Jenis Surat Berharga Hubungan Nama Perusahaan
Kepemilikan Pelaporan (Rp)
Keluarga
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
JUMLAH 0,00

I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA

Atas Nama /
Nama Bank/Lembaga Saldo Saat Pelaporan
No Jenis Kas Hubungan Nomor Rekening
Penyimpanan (Rp)
Keluarga
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
I GUSTI AYU
MADE ASTUTI /
1 Uang Tunai BPD BALI 4.000.000,00
Yang
Bersangkutan
JUMLAH 4.000.000,00

I.5. PIUTANG
Nama
Atas Nama / Saldo Saat Pelaporan
No Bank/Lembaga Nomor Rekening
Hubungan Keluarga (Rp)
Penyimpanan
(1) (2) (3) (4) (5)
JUMLAH 0,00

I.6. HUTANG

Hal. 2
 Nama
Atas Nama / Saldo Saat Pelaporan
No Bank/Lembaga Nomor Rekening
Hubungan Keluarga (Rp)
Penyimpanan
(1) (2) (3) (4) (5)
JUMLAH 0,00

II. PENGHASILAN

II.1 PENGHASILAN DARI JABATAN

Gaji Pokok Tunjangan Jabatan Tunjangan Lain Potongan-Potongan Penghasilan Bersih
(1) (2) (3) (4) (5)
45.852.000,00 0,00 54.537.732,00 30.000.000,00 70.389.732,00
JUMLAH 70.389.732,00

II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN

Total Penghasilan
No Jenis Penghasilan Lembaga
Bersih
(1) (2) (3) (4)
JUMLAH 0,00

II.3. PENGHASILAN DARI USAHA / LAINNYA

No Jenis Penghasilan Total Penghasilan Bersih
(1) (2) (4)
JUMLAH 0,00

II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA

Total Penghasilan
No Jenis Penghasilan Lembaga
Bersih
(1) (2) (3) (4)
JUMLAH 0,00

II.4. PENGHASILAN DARI ISTRI / SUAMI YANG BEKERJA

Total Penghasilan
No Nama Pekerjaan
Bersih
(1) (2) (3) (4)
PNS -
1 I Gusti Ketut Rahadi 124.000.000,00
197005081994021001
JUMLAH 124.000.000,00

III. DATA KELUARGA

III.1 DATA ISTRI/SUAMI

Tempat/Tanggal Tempat/Tanggal
Nama Istri/Suami Pekerjaan Alamat Rumah
Lahir Nikah
(1) (2) (3) (4) (5)
Br Kemulan Desa
Jagapati / 08 Mei Jagapati / 23 PNS - Jagapati,Kecamatan
I Gusti Ketut Rahadi
1970 November 2006 197005081994021001 AbiansemalKabupaten
Badung

III.2 DATA ANAK

Tempat/Tanggal
No Nama Anak Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Rumah
Lahir
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
Br Kemulan Desa
I Gusti Ayu Putu Denpasar / 26 Juni Jagapati,Kecamatan
1 P Mahasiswa
Sukmarani 2008 AbiansemalKabupaten
Badung
Br kemulan Desa Jagapati
I Gusti Ayu Made Ditha Denpasar / 21 Juni
2 P Mahasiswa kecamatan Abiansemal
Puspani 2000
Kabupaten Badung

Hal. 3
 Br Kemulan Desa
I Gusti Nyoman Dioga Denpasar / 26 Juni
3 L Pelajar Jagapati Kecamatan
Adi Pramana 2002
Abiansemal
Br Kemulan Desa
I Gusti Ayu Bintang Denpasar / 21 Jagapati,Kecamatan
4 P Pelajar
Apsari Desember 2006 AbiansemalKabupaten
Badung

Hal. 4
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : I GUSTI AYU MADE ASTUTI,

No. KTP : 5103036410730001

Tempat/Tanggal
: Abiansemal, 24 Oktober 1973
Lahir

Pangkat/Jabatan : Penata III/c / STAF

Alamat : Br Kemulan Desa Jagapati,Kecamatan AbiansemalKabupaten Badung

NPWP : 45.523.235.5-906.000

Menyatakan bahwa:

1. Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan
Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran
saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/ Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana diamanatkan dalam
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana korupsi dan
Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
2. Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya
laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil
Negara, dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi.
3. Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maunpun pengurangan) harta kekayaan saya
dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan atau
peraturan lain yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam
bentuk apapun dan oleh siapapun.

.................... , ................................... 20...

Yang Menyatakan

Materai
Rp. 6.000

I GUSTI AYU MADE ASTUTI,

NIP 197310241994032001

Hal. 5