Lembar ke-1 : untuk pimpinan

INSTANSI PEMERINTAH
Pemerintah Kab. Bangkalan
SIFAT RAHASIA

FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAN APARATUR SIPIL NEGARA

Tahun 2023
NO LAPORAN : 2892453004

1. Nama Lengkap : NURIA AFRIATI, NPWP : 46.871.321.9-644.000

2. Nomor KTP : 3526114504900001
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tempat/Tgl Lahir : BANGKALAN, 05 April 1990
5. Agama : Islam
6. Status Perkawinan : Sudah Kawin
7. NIP : 199004052017042001
8. Pangkat : Pengatur Tk. I II/d Mulai tanggal 01 April 2021
9. Jabatan : BIDAN PELAKSANA UPTD PUSKESMAS Mulai tanggal 01 November 2019
KWANYAR
10. Eselon : STAF/FUNGSIONAL TERTENTU TERAMPIL
11. Unit Kerja : Unit Pelaksana Teknis Dinas kesehatan Bangkalan di Puskesmas Kwanyar
12. Alamat
- Kantor : Jl. Raya Dlemer No.10 Desa Dlemer Kec. Kwanyar Kode Pos 69164
- Rumah : KMP. JAGALAN RT.002/RW.001 DESA PESANGGRAHAN KEC. Kode Pos 69164
KWANYAR
13. No. Telepon : 087750801663

I. HARTA KEKAYAAN
I.1. HARTA TIDAK BERGERAK Rp. 0,00
I.2. HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL) Rp. 10.000.000,00
I.3. SURAT BERHARGA Rp. 0,00
I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA Rp. 0,00
I.5. PIUTANG (BARANG, UANG) Rp. 0,00
SUB TOTAL HARTA Rp. 10.000.000,00
I.6. HUTANG (-) Rp. 300.000.000,00
TOTAL HARTA KEKAYAAN Rp. -290.000.000,00
II. PENGHASILAN
II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN) Rp. 72.650.292,00
II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Rp. 18.000.000,00
II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN) Rp. 0,00
II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA Rp. 0,00
II.5. PENGHASILAN DARI ISTRI/SUAMI YANG BEKERJA Rp. 60.000.000,00
TOTAL PENGHASILAN Rp. 150.650.292,00
II.6. PENGELUARAN (PER TAHUN) .
II.6.1. PENGELUARAN RUTIN (-) Rp. 108.000.000,00
II.6.2. PENGELUARAN LAINNYA (-) Rp. 36.000.000,00
TOTAL PENGELUARAN Rp. 144.000.000,00
PENGHASILAN BERSIH Rp. 6.650.292,00
PERNYATAAN

.................... , ................................... 20...

Saya menyatakan bahwa Laporan Hasil Kekayaan Aparatur Sipil
Negar (LHKASN) ini dibuat dengan data yang sebenar-benarnya yang melaporkan
dan dalam keadaan sadar.

NURIA AFRIATI,

Hal. 1
NIP 199004052017042001

Hal. 2
I. HARTA KEKAYAAN

I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)

Luas Tanah/ Atas Nama / NJOP Saat
Tahun Harga Perolehan
No Jenis Harta Luas Hubungan Alamat Pelaporan
Perolehan (Rp)
Bangunan Keluarga (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
JUMLAH 0,00 0,00

I.2. HARTA BERGERAK

I.2.1. Alat Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya)
Tahu
No
Jenis Alat Atas Nama / Hubungan n Nilai Perolehan Nilai Jual Saat
No Kendaraan/Merek/Mo
Transportasi Keluarga Perol (Rp) Pelaporan (Rp)
del/ Tahun Pembutan
ehan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
M 2475 HE / HONDA / NURIA AFRIATI / Yang
1 Sepeda Motor 2013 19.000.000,00 10.000.000,00
MATIC / 2013 Bersangkutan
JUMLAH 19.000.000,00 10.000.000,00

I.2.2.Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya.

Atas Nama / Tahun
Omzet per bulan Nilai Jual Saat
No Jenis Usaha Hubungan Peroleh Jumlah/Satuan
(Rp) Pelaporan (Rp)
Keluarga an
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
JUMLAH 0,00 0,00

I.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainnya)
Atas Nama / Tahun
Harga Perolehan Nilai Jual Saat
No Jenis Harta Hubungan Peroleh Jumlah/Satuan
(Rp) Pelaporan (Rp)
Keluarga an
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
JUMLAH 0,00 0,00

I.3. SURAT BERHARGA

Atas Nama /
Jenis Surat Jumlah Lembar / Nilai Jual Saat
No Hubungan Nama Perusahaan
Berharga % Kepemilikan Pelaporan (Rp)
Keluarga
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
JUMLAH 0,00

I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA

Atas Nama / Nama
Saldo Saat
No Jenis Kas Hubungan Bank/Lembaga Nomor Rekening
Pelaporan (Rp)
Keluarga Penyimpanan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
JUMLAH 0,00

I.5. PIUTANG
Nama
Atas Nama / Hubungan Saldo Saat Pelaporan
No Bank/Lembaga Nomor Rekening
Keluarga (Rp)
Penyimpanan
(1) (2) (3) (4) (5)
JUMLAH 0,00

I.6. HUTANG
Nama
Saldo Saat
No Atas Nama / Hubungan Keluarga Bank/Lembaga Nomor Rekening
Pelaporan (Rp)
Penyimpanan
(1) (2) (3) (4) (5)
1 NURIA AFRIATI / Yang Bersangkutan BRI 000601059153509 300.000.000,00
JUMLAH 300.000.000,00

Hal. 3
II. PENGHASILAN

II.1 PENGHASILAN DARI JABATAN

Tunjangan
Gaji Pokok Tunjangan Lain Potongan-Potongan Penghasilan Bersih
Jabatan
(1) (2) (3) (4) (5)
39.221.000,00 3.360.000,00 33.546.460,00 3.477.168,00 72.650.292,00
JUMLAH 72.650.292,00

II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN

Total Penghasilan
No Jenis Penghasilan Lembaga
Bersih
(1) (2) (3) (4)
1 Bidan Praktek Mandiri Dinas Kesehatan 18.000.000,00
JUMLAH 18.000.000,00

II.3. PENGHASILAN DARI USAHA / LAINNYA

No Jenis Penghasilan Total Penghasilan Bersih
(1) (2) (3)
JUMLAH 0,00

II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA

Total Penghasilan
No Jenis Penghasilan Lembaga
Bersih
(1) (2) (3) (4)
JUMLAH 0,00

II.4. PENGHASILAN DARI ISTRI / SUAMI YANG BEKERJA

No Nama Pekerjaan Total Penghasilan Bersih
(1) (2) (3) (4)
1 EKI DONI PRATAMA PELAUT 60.000.000,00
JUMLAH 60.000.000,00

III. DATA KELUARGA

III.1 DATA ISTRI/SUAMI

Tempat/Tanggal Tempat/Tanggal
No Nama Istri/Suami Pekerjaan Alamat Rumah
Lahir Nikah
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
KMP. JAGALAN
BANGKALAN / 08 BANGKALAN / 02 RT.002/RW.001 DESA
1 EKI DONI PRATAMA PELAUT
April 1985 Agustus 2014 PESANGGRAHAN
KEC.KWANYAR

III.2 DATA ANAK

Tempat/Tanggal
No Nama Anak Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Rumah
Lahir
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
KMP JAGALAN
MERIANA
BANGKALAN / 04 RT.002/RW.001 DESA
1 FRIHASTUTI IZZANI P BELUM BEKERJA
Maret 2017 PESANGGRAHAN KEC
PRATAMA
KWANYAR
KMP JAGALAN
MOHAMMAD
BANGKALAN / 07 RT.002/RW.001 DESA
2 ZABDAN NURILLAH L BELUM BEKERJA
November 2020 PESANGGRAHAN KEC
PRATAMA
KWANYAR

Hal. 4
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : NURIA AFRIATI,

No. KTP : 3526114504900001
Tempat/Tanggal
: BANGKALAN, 05 April 1990
Lahir
Pangkat/Jabatan : Pengatur Tk. I II/d / BIDAN PELAKSANA UPTD PUSKESMAS KWANYAR
Alamat : KMP. JAGALAN RT.002/RW.001 DESA PESANGGRAHAN KEC. KWANYAR
NPWP : 46.871.321.9-644.000

Menyatakan bahwa:

1. Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan
Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan
kesadaran saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/ Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana
diamanatkan dalam Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan
Tindak Pidana korupsi dan Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah, serta peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
2. Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya
laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil
Negara, dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi.
3. Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maunpun pengurangan) harta kekayaan
saya dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan
atau peraturan lain yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam
bentuk apapun dan oleh siapapun.

.................... , ................................... 20...

Yang Menyatakan

Materai
Rp. 6.000

NURIA AFRIATI,
NIP 199004052017042001

Hal. 5