Lembar ke-1 : untuk pimpinan

INSTANSI PEMERINTAH
Pemerintah Kab. Garut
SIFAT RAHASIA

FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAN APARATUR SIPIL NEGARA

Tahun 2023
NO LAPORAN : 3276465002

1. Nama Lengkap : Haris Firdaus, NPWP : 71.877.013.4-443.000

2. Nomor KTP : 3205200812890001
3. Jenis Kelamin : Laki-Laki
4. Tempat/Tgl Lahir : Garut, 02 Desember 1989
5. Agama : Islam
6. Status Perkawinan : Sudah Kawin
7. NIP : 198912022020121007
8. Pangkat : Pengatur II/c Mulai tanggal 01 Desember 2022
9. Jabatan : CALON PELAKSANA TERAMPIL - PERAWAT Mulai tanggal 01 Januari 2022
10. Eselon : STAF/FUNGSIONAL TERTENTU AHLI
11. Unit Kerja : Dinas Kesehatan/ Puskesmas Sindangratu
12. Alamat
- Kantor : JL.RAYA BUNGBULANG KM 65 PAKENJENG Kode Pos 44164
- Rumah : KP. SANGKALI RT/RW 001/011 DS,SIRNAGALIH KEC. Kode Pos 44162
BAYONGBONG KAB. GARUT
13. No. Telepon : 085324774144

I. HARTA KEKAYAAN
I.1. HARTA TIDAK BERGERAK Rp. 420.000.000,00
I.2. HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL) Rp. 85.500.000,00
I.3. SURAT BERHARGA Rp. 0,00
I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA Rp. 0,00
I.5. PIUTANG (BARANG, UANG) Rp. 0,00
SUB TOTAL HARTA Rp. 505.500.000,00
I.6. HUTANG (-) Rp. 1.521.000,00
TOTAL HARTA KEKAYAAN Rp. 503.979.000,00
II. PENGHASILAN
II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN) Rp. 34.269.204,00
II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Rp. 8.400.000,00
II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN) Rp. 10.000.000,00
II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA Rp. 0,00
II.5. PENGHASILAN DARI ISTRI/SUAMI YANG BEKERJA Rp. 24.000.000,00
TOTAL PENGHASILAN Rp. 76.669.204,00
II.6. PENGELUARAN (PER TAHUN) .
II.6.1. PENGELUARAN RUTIN (-) Rp. 65.000.000,00
II.6.2. PENGELUARAN LAINNYA (-) Rp. 10.000.000,00
TOTAL PENGELUARAN Rp. 75.000.000,00
PENGHASILAN BERSIH Rp. 1.669.204,00
PERNYATAAN

.................... , ................................... 20...

Saya menyatakan bahwa Laporan Hasil Kekayaan Aparatur Sipil
Negar (LHKASN) ini dibuat dengan data yang sebenar-benarnya yang melaporkan
dan dalam keadaan sadar.

Haris Firdaus,
NIP 198912022020121007

Hal. 1
I. HARTA KEKAYAAN

I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)

Tah
Luas Tanah/ un NJOP Saat
Atas Nama / Harga Perolehan
No Jenis Harta Luas Alamat Pero Pelaporan
Hubungan Keluarga (Rp)
Bangunan leha (Rp)
n
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
KP.SANGKALI RT/RW
001/011 DS.
2 Haris Firdaus / Yang
1 Tanah & Bangunan 70 & 46 m SIRNAGALIH KEC. 2015 120.000.000,00 120.000.000,00
Bersangkutan
BAYONGBONG KAB
GARUT
BLOK SUKAHAJI,
2 Haris Firdaus / Yang DS.CISERO KEC.
2 Tanah 175 m 2010 300.000.000,00 300.000.000,00
Bersangkutan CISURUPAN KAB
GARUT
JUMLAH 420.000.000,00 420.000.000,00

I.2. HARTA BERGERAK

I.2.1. Alat Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya)
Tahu
No
Jenis Alat Atas Nama / Hubungan n Nilai Perolehan Nilai Jual Saat
No Kendaraan/Merek/Mo
Transportasi Keluarga Perol (Rp) Pelaporan (Rp)
del/ Tahun Pembutan
ehan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
Z 5378 GI / YAMAHA / Haris Firdaus / Yang
1 Sepeda Motor 2015 15.000.000,00 8.000.000,00
MATIC / 2012 Bersangkutan
D 1171 KD / HONDA / Haris Firdaus / Yang
2 Mobil 2019 77.500.000,00 77.500.000,00
MANUAL / 2008 Bersangkutan
JUMLAH 92.500.000,00 85.500.000,00

I.2.2.Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya.

Atas Nama / Tahun
Omzet per bulan Nilai Jual Saat
No Jenis Usaha Hubungan Peroleh Jumlah/Satuan
(Rp) Pelaporan (Rp)
Keluarga an
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
JUMLAH 0,00 0,00

I.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainnya)
Atas Nama / Tahun
Harga Perolehan Nilai Jual Saat
No Jenis Harta Hubungan Peroleh Jumlah/Satuan
(Rp) Pelaporan (Rp)
Keluarga an
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
JUMLAH 0,00 0,00

I.3. SURAT BERHARGA

Atas Nama /
Jenis Surat Jumlah Lembar / Nilai Jual Saat
No Hubungan Nama Perusahaan
Berharga % Kepemilikan Pelaporan (Rp)
Keluarga
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
JUMLAH 0,00

I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA

Atas Nama / Nama
Saldo Saat
No Jenis Kas Hubungan Bank/Lembaga Nomor Rekening
Pelaporan (Rp)
Keluarga Penyimpanan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
JUMLAH 0,00

I.5. PIUTANG
Nama
Atas Nama / Hubungan Saldo Saat Pelaporan
No Bank/Lembaga Nomor Rekening
Keluarga (Rp)
Penyimpanan

Hal. 2
 (1) (2) (3) (4) (5)
JUMLAH 0,00

I.6. HUTANG
Nama
Saldo Saat
No Atas Nama / Hubungan Keluarga Bank/Lembaga Nomor Rekening
Pelaporan (Rp)
Penyimpanan
(1) (2) (3) (4) (5)
1 Haris Firdaus / Yang Bersangkutan BRI 415801033541537 1.521.000,00
JUMLAH 1.521.000,00

II. PENGHASILAN

II.1 PENGHASILAN DARI JABATAN

Tunjangan
Gaji Pokok Tunjangan Lain Potongan-Potongan Penghasilan Bersih
Jabatan
(1) (2) (3) (4) (5)
27.621.600,00 2.160.000,00 8.954.292,00 4.466.688,00 34.269.204,00
JUMLAH 34.269.204,00

II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN

Total Penghasilan
No Jenis Penghasilan Lembaga
Bersih
(1) (2) (3) (4)
1 JASA PELAYANAN BPJS 8.400.000,00
JUMLAH 8.400.000,00

II.3. PENGHASILAN DARI USAHA / LAINNYA

No Jenis Penghasilan Total Penghasilan Bersih
(1) (2) (3)
1 HOME CARE 10.000.000,00
JUMLAH 10.000.000,00

II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA

Total Penghasilan
No Jenis Penghasilan Lembaga
Bersih
(1) (2) (3) (4)
JUMLAH 0,00

II.4. PENGHASILAN DARI ISTRI / SUAMI YANG BEKERJA

No Nama Pekerjaan Total Penghasilan Bersih
(1) (2) (3) (4)
1 TETI ERNAWATI MAKE UP ARTIST 24.000.000,00
JUMLAH 24.000.000,00

III. DATA KELUARGA

III.1 DATA ISTRI/SUAMI

Tempat/Tanggal Tempat/Tanggal
No Nama Istri/Suami Pekerjaan Alamat Rumah
Lahir Nikah
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
KP.SANGKALI
RT/RW001/011 DS.
GARUT / 22 Juli GARUT / 21
1 TETI ERNAWATI MAKE UP ARTIST SIRNAGALIH KEC.
1993 November 2013
BAYONGBONG KAB.
GARUT

III.2 DATA ANAK

Tempat/Tanggal
No Nama Anak Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Rumah
Lahir
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

Hal. 3
 KP.SANGKALI RT/RW
001/011
ANURAGA GARUT / 15 April
1 L BELUM BEKERJA DS.SIRNAGALIH KEC
RAHMANU 2015
BAYONGBONG KAB
GARUT
KP.SANGKALI RT/RW
001/011 DS.
BELLALOVA RAI GARUT / 09 Mei
2 P BELUM BEKERJA SIRNAGALIH KEC
RAHMANU 2019
BAYONGBONG KAB
GARUT

Hal. 4
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Haris Firdaus,

No. KTP : 3205200812890001
Tempat/Tanggal
: Garut, 02 Desember 1989
Lahir
Pangkat/Jabatan : Pengatur II/c / CALON PELAKSANA TERAMPIL - PERAWAT
Alamat : KP. SANGKALI RT/RW 001/011 DS,SIRNAGALIH KEC. BAYONGBONG KAB. GARUT
NPWP : 71.877.013.4-443.000

Menyatakan bahwa:

1. Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan
Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan
kesadaran saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/ Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana
diamanatkan dalam Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan
Tindak Pidana korupsi dan Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah, serta peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
2. Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya
laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil
Negara, dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi.
3. Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maunpun pengurangan) harta kekayaan
saya dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan
atau peraturan lain yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam
bentuk apapun dan oleh siapapun.

.................... , ................................... 20...

Yang Menyatakan

Materai
Rp. 6.000

Haris Firdaus,
NIP 198912022020121007

Hal. 5