Lembar ke-1 : untuk pimpinan

INSTANSI PEMERINTAH
Kementerian Kesehatan
SIFAT RAHASIA

FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAN APARATUR SIPIL NEGARA

Tahun 2022
NO LAPORAN : 943446002

1. Nama Lengkap : TENGKU YULIARNI, NPWP : 36.317.574.6-216.000

2. Nomor KTP : 1471097007860022
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tempat/Tgl Lahir : Pekanbaru, 30 Juli 1986
5. Agama : Islam
6. Status Perkawinan : Sudah Kawin
7. NIP : 198607302010122006
8. Pangkat : Penata Muda Tk. I III/b Mulai tanggal 01 April 2020
9. Jabatan : Pranata Laboratorium Kesehatan Ahli Mulai tanggal 01 April 2021
Pertama
10. Eselon : STAF/FUNGSIONAL TERTENTU AHLI
11. Unit Kerja : BTKL Dan PP Kelas I Batam
12. Alamat
- Kantor : Kelurahan Sei Binti Kecamatan Sagulung Kota Batam Kode Pos
- Rumah : Perumahan Tiban Impian Blok C No. 21 Kelurahan Tiban Kode Pos
Baru, Kecamatan Sekupang Kota Batam
13. No. Telepon : 082390300729
I. HARTA KEKAYAAN
I.1. HARTA TIDAK BERGERAK Rp. 350.000.000,00
I.2. HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL) Rp. 124.000.000,00
I.3. SURAT BERHARGA Rp. 0,00
I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA Rp. 0,00
I.5. PIUTANG (BARANG, UANG) Rp. 0,00
SUB TOTAL HARTA Rp. 474.000.000,00
I.6. HUTANG (-) Rp. 250.000.000,00
TOTAL HARTA KEKAYAAN Rp. 224.000.000,00
II. PENGHASILAN
II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN) Rp. 105.695.028,00
II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Rp. 11.600.000,00
II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN) Rp. 0,00
II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA Rp. 0,00
II.5. PENGHASILAN DARI ISTRI/SUAMI YANG BEKERJA Rp. 72.000.000,00
TOTAL PENGHASILAN Rp. 189.295.028,00
II.6. PENGELUARAN (PER TAHUN) .
II.6.1. PENGELUARAN RUTIN (-) Rp. 96.000.000,00
II.6.2. PENGELUARAN LAINNYA (-) Rp. 79.200.000,00
TOTAL PENGELUARAN Rp. 175.200.000,00
PENGHASILAN BERSIH Rp. 14.095.028,00
PERNYATAAN

Saya menyatakan bahwa Laporan Hasil Kekayaan Aparatur Sipil .................... , ................................... 20...
Negar (LHKASN) ini dibuat dengan data yang sebenar-benarnya yang melaporkan
dan dalam keadaan sadar.

TENGKU YULIARNI,
NIP 198607302010122006

Hal. 1
I. HARTA KEKAYAAN

I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)

Luas Tanah/ Luas Atas Nama / Tahun Harga Perolehan NJOP Saat Pelaporan
No Jenis Harta Alamat
Bangunan Hubungan Keluarga Perolehan (Rp) (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
Rio Purwanto / Istri / Perum Tiban Impian
1 Tanah & Bangunan 78 & 60 m2 2013 150.000.000,00 350.000.000,00
Suami Blok C 21, Batam
JUMLAH 150.000.000,00 350.000.000,00

I.2. HARTA BERGERAK

I.2.1. Alat Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya)
No
Jenis Alat Atas Nama / Tahun Nilai Perolehan Nilai Jual Saat
No Kendaraan/Merek/Model/
Transportasi Hubungan Keluarga Perolehan (Rp) Pelaporan (Rp)
Tahun Pembutan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
BM 6986 JU / Honda / TENGKU YULIARNI /
1 Sepeda Motor 2009 13.000.000,00 4.000.000,00
Vario / 2009 Yang Bersangkutan
BM 1333 ZQ / Honda / TENGKU YULIARNI /
2 Mobil 2021 120.000.000,00 120.000.000,00
Jazz RS / 2011 Yang Bersangkutan
JUMLAH 133.000.000,00 124.000.000,00

I.2.2.Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya.

Atas Nama /
Tahun Omzet per bulan Nilai Jual Saat
No Jenis Usaha Hubungan Jumlah/Satuan
Perolehan (Rp) Pelaporan (Rp)
Keluarga
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
JUMLAH 0,00 0,00

I.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainnya)
Atas Nama /
Tahun Harga Perolehan Nilai Jual Saat
No Jenis Harta Hubungan Jumlah/Satuan
Perolehan (Rp) Pelaporan (Rp)
Keluarga
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
JUMLAH 0,00 0,00

I.3. SURAT BERHARGA

Atas Nama /
Jumlah Lembar / % Nilai Jual Saat
No Jenis Surat Berharga Hubungan Nama Perusahaan
Kepemilikan Pelaporan (Rp)
Keluarga
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
JUMLAH 0,00

I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA

Atas Nama /
Nama Bank/Lembaga Saldo Saat Pelaporan
No Jenis Kas Hubungan Nomor Rekening
Penyimpanan (Rp)
Keluarga
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
JUMLAH 0,00

I.5. PIUTANG
Nama
Atas Nama / Saldo Saat Pelaporan
No Bank/Lembaga Nomor Rekening
Hubungan Keluarga (Rp)
Penyimpanan
(1) (2) (3) (4) (5)
JUMLAH 0,00

I.6. HUTANG
Nama
Atas Nama / Hubungan Saldo Saat Pelaporan
No Bank/Lembaga Nomor Rekening
Keluarga (Rp)
Penyimpanan
(1) (2) (3) (4) (5)
TENGKU YULIARNI / Bank Riau Kepri
1 170.000.000,00
Yang Bersangkutan Syariah

Hal. 2
 Rio Purwanto / Istri / Bank Riau Kepri
2 80.000.000,00
Suami Syariah
JUMLAH 250.000.000,00

II. PENGHASILAN

II.1 PENGHASILAN DARI JABATAN

Gaji Pokok Tunjangan Jabatan Tunjangan Lain Potongan-Potongan Penghasilan Bersih
(1) (2) (3) (4) (5)
51.112.608,00 3.600.000,00 55.141.800,00 4.159.380,00 105.695.028,00
JUMLAH 105.695.028,00

II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN

Total
No Jenis Penghasilan Lembaga Penghasilan
Bersih
(1) (2) (3) (4)
Honor Pejabat Penerima
1 BTKLPP Kelas I Batam 4.800.000,00
Hasil Pekerjaan
Honor Panita Pemeriksa
2 BTKLPP Kelas I Batam 2.000.000,00
Hasil Pekerjaan
3 Honor Pengelola PNBP BTKLPP Kelas I Batam 4.800.000,00
JUMLAH 11.600.000,00

II.3. PENGHASILAN DARI USAHA / LAINNYA

No Jenis Penghasilan Total Penghasilan Bersih
(1) (2) (4)
JUMLAH 0,00

II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA

Total Penghasilan
No Jenis Penghasilan Lembaga
Bersih
(1) (2) (3) (4)
JUMLAH 0,00

II.4. PENGHASILAN DARI ISTRI / SUAMI YANG BEKERJA

Total Penghasilan
No Nama Pekerjaan
Bersih
(1) (2) (3) (4)
1 Rio Purwanto Karyawan Swasta 72.000.000,00
JUMLAH 72.000.000,00

III. DATA KELUARGA

III.1 DATA ISTRI/SUAMI

Tempat/Tanggal Tempat/Tanggal
Nama Istri/Suami Pekerjaan Alamat Rumah
Lahir Nikah
(1) (2) (3) (4) (5)
Magelang / 11 Pekanbaru / 19 Perumahan Tiban Impian
Rio Purwanto Karyawan Swasta
November 1982 Februari 2011 Blok C No. 21 Kota Batam

III.2 DATA ANAK

Tempat/Tanggal
No Nama Anak Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Rumah
Lahir
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
Kota Batam / 01 Perumahan Tiban Impian
1 Ayuri Hanna syofia P Pelajar
Mei 2012 Blok C No. 21 Kota Batam
Pekanbaru / 17 Perumahan Tiban Impian
2 Farid Satria Mahardika L Balita
Agustus 2016 Blok C. 21 Kota Batam
Omar Rizki Kota Batam / 16 Perum Tiban Impian Blok
3 L Belum Sekolah
Septiansyah September 2019 C No. 21, Batam

Hal. 3
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : TENGKU YULIARNI,

No. KTP : 1471097007860022

Tempat/Tanggal
: Pekanbaru, 30 Juli 1986
Lahir

Pangkat/Jabatan : Penata Muda Tk. I III/b / Pranata Laboratorium Kesehatan Ahli Pertama

Alamat : Perumahan Tiban Impian Blok C No. 21 Kelurahan Tiban Baru, Kecamatan Sekupang
Kota Batam

NPWP : 36.317.574.6-216.000

Menyatakan bahwa:

1. Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan
Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran
saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/ Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana diamanatkan dalam
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana korupsi dan
Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
2. Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya
laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil
Negara, dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi.
3. Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maunpun pengurangan) harta kekayaan saya
dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan atau
peraturan lain yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam
bentuk apapun dan oleh siapapun.

.................... , ................................... 20...

Yang Menyatakan

Materai
Rp. 6.000

TENGKU YULIARNI,
NIP 198607302010122006

Hal. 4