Lembar ke-1 : untuk pimpinan

INSTANSI PEMERINTAH
Kementerian Riset, Teknologi dan Pendidikan Tinggi
SIFAT RAHASIA

FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAN APARATUR SIPIL NEGARA

Tahun 2019
NO LAPORAN : 1643106001

1. Nama Lengkap : SUHARTININGSIH, NPWP : 57.252.044.3-626.000

2. Nomor KTP : 3509205712600002
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tempat/Tgl Lahir : MALANG, 17 Desember 1960
5. Agama : Islam
6. Status Perkawinan : Sudah Kawin
7. NIP : 196012171988022001
8. Pangkat : Pembina Tk I IV/b Mulai tanggal 01 Oktober 2015
9. Jabatan : LEKTOR KEPALA Mulai tanggal 01 Oktober 2004
10. Eselon : IV.b
11. Unit Kerja : UNIVERSITAS JEMBER
12. Alamat
- Kantor : JALAN KALIMANTAN NO 37 JEMBER Kode Pos 68121
- Rumah : JALAN LANGSEP RAYA BLOK C 4 JEMBER Kode Pos 68111
13. No. Telepon : 0331-427691
I. HARTA KEKAYAAN
I.1. HARTA TIDAK BERGERAK Rp. 95.481.000,00
I.2. HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL) Rp. 13.500.000,00
I.3. SURAT BERHARGA Rp. 0,00
I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA Rp. 30.700.974,00
I.5. PIUTANG (BARANG, UANG) Rp. 0,00
SUB TOTAL HARTA Rp. 139.681.974,00
I.6. HUTANG (-) Rp. 125.000.000,00
TOTAL HARTA KEKAYAAN Rp. 14.681.974,00
II. PENGHASILAN
II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN) Rp. 71.371.872,00
II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Rp. 68.830.800,00
II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN) Rp. 0,00
II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA Rp. 0,00
II.5. PENGHASILAN DARI ISTRI/SUAMI YANG BEKERJA Rp. 53.522.400,00
TOTAL PENGHASILAN Rp. 193.725.072,00
II.6. PENGELUARAN (PER TAHUN) .
II.6.1. PENGELUARAN RUTIN (-) Rp. 96.000.000,00
II.6.2. PENGELUARAN LAINNYA (-) Rp. 17.000.000,00
TOTAL PENGELUARAN Rp. 113.000.000,00
PENGHASILAN BERSIH Rp. 80.725.072,00
PERNYATAAN

Saya menyatakan bahwa Laporan Hasil Kekayaan Aparatur Sipil .................... , ................................... 20...
Negar (LHKASN) ini dibuat dengan data yang sebenar-benarnya yang melaporkan
dan dalam keadaan sadar.

SUHARTININGSIH,
NIP 196012171988022001

Hal. 1
I. HARTA KEKAYAAN

I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)

Luas Tanah/ Luas Atas Nama / Tahun Harga Perolehan NJOP Saat Pelaporan
No Jenis Harta Alamat
Bangunan Hubungan Keluarga Perolehan (Rp) (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
LINGKUNGAN
SUHARTININGSIH / KRAJAN TIMUR
1 Tanah 1127 m2 2013 72.128.000,00 54.096.000,00
Yang Bersangkutan SUMBERSARI NO 22
JEMBER
SUHARTININGSIH & JALAN LANGSEP
2 Tanah & Bangunan 108 & 21 m2 SIGIT SUDARMANTO / RAYA BLOK C 4 1994 68.750.000,00 41.385.000,00
Yang Bersangkutan JEMBER
JUMLAH 140.878.000,00 95.481.000,00

I.2. HARTA BERGERAK

I.2.1. Alat Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya)
No
Jenis Alat Atas Nama / Tahun Nilai Perolehan Nilai Jual Saat
No Kendaraan/Merek/Model/
Transportasi Hubungan Keluarga Perolehan (Rp) Pelaporan (Rp)
Tahun Pembutan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
JUMLAH 0,00 0,00

I.2.2.Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya.

Atas Nama /
Tahun Omzet per bulan Nilai Jual Saat
No Jenis Usaha Hubungan Jumlah/Satuan
Perolehan (Rp) Pelaporan (Rp)
Keluarga
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
JUMLAH 0,00 0,00

I.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainnya)
Atas Nama /
Tahun Harga Perolehan Nilai Jual Saat
No Jenis Harta Hubungan Jumlah/Satuan
Perolehan (Rp) Pelaporan (Rp)
Keluarga
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
SUHARTININGSIH
1 Logam Mulia / Yang 2011 23 GR 12.000.000,00 10.000.000,00
Bersangkutan
SUHARTININGSIH
2 Perabotan / Yang 1990 1 PASANG 1.500.000,00 500.000,00
Bersangkutan
SUHARTININGSIH
3 Perabotan / Yang 2014 1 BUAH 5.000.000,00 3.000.000,00
Bersangkutan
JUMLAH 18.500.000,00 13.500.000,00

I.3. SURAT BERHARGA

Atas Nama /
Jumlah Lembar / % Nilai Jual Saat
No Jenis Surat Berharga Hubungan Nama Perusahaan
Kepemilikan Pelaporan (Rp)
Keluarga
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
JUMLAH 0,00

I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA

Atas Nama /
Nama Bank/Lembaga Saldo Saat Pelaporan
No Jenis Kas Hubungan Nomor Rekening
Penyimpanan (Rp)
Keluarga
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
SUHARTININGSIH
1 Tabungan / Yang BRI 002101068959508 18.071.000,00
Bersangkutan
SUHARTININGSIH
2 Tabungan / Yang BNI 0135119934 12.629.974,00
Bersangkutan
JUMLAH 30.700.974,00

I.5. PIUTANG

Hal. 2
 Nama
Atas Nama / Saldo Saat Pelaporan
No Bank/Lembaga Nomor Rekening
Hubungan Keluarga (Rp)
Penyimpanan
(1) (2) (3) (4) (5)
JUMLAH 0,00

I.6. HUTANG
Nama
Atas Nama / Hubungan Saldo Saat Pelaporan
No Bank/Lembaga Nomor Rekening
Keluarga (Rp)
Penyimpanan
(1) (2) (3) (4) (5)
SUHARTININGSIH /
1 125.000.000,00
Yang Bersangkutan
JUMLAH 125.000.000,00

II. PENGHASILAN

II.1 PENGHASILAN DARI JABATAN

Gaji Pokok Tunjangan Jabatan Tunjangan Lain Potongan-Potongan Penghasilan Bersih
(1) (2) (3) (4) (5)
57.742.800,00 10.800.000,00 10.271.400,00 7.442.328,00 71.371.872,00
JUMLAH 71.371.872,00

II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN

Total Penghasilan
No Jenis Penghasilan Lembaga
Bersih
(1) (2) (3) (4)
1 SERDOS FKIP UNEJ 68.830.800,00
JUMLAH 68.830.800,00

II.3. PENGHASILAN DARI USAHA / LAINNYA

No Jenis Penghasilan Total Penghasilan Bersih
(1) (2) (4)
JUMLAH 0,00

II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA

Total Penghasilan
No Jenis Penghasilan Lembaga
Bersih
(1) (2) (3) (4)
JUMLAH 0,00

II.4. PENGHASILAN DARI ISTRI / SUAMI YANG BEKERJA

Total
No Nama Pekerjaan Penghasilan
Bersih
(1) (2) (3) (4)
PNS -
1 SIGIT SUDARMANTO 53.522.400,00
196404141996021001
JUMLAH 53.522.400,00

III. DATA KELUARGA

III.1 DATA ISTRI/SUAMI

Tempat/Tanggal Tempat/Tanggal
Nama Istri/Suami Pekerjaan Alamat Rumah
Lahir Nikah
(1) (2) (3) (4) (5)
TULUNGAGUNG / BLITAR / 28 Mei PNS - JALAN LANGSEP RAYA
SIGIT SUDARMANTO
14 April 1964 1988 196404141996021001 BLOK C4

III.2 DATA ANAK

Tempat/Tanggal
No Nama Anak Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Rumah
Lahir

Hal. 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
JEMBER / 27 JALAN PATIMURA NO 18
1 RIZKY ADIPRADANA L PNS
Maret 1992 AMBON
JEMBER / 21 JALAN LANGSEP RAYA
2 AHMAD RAFII' L MAHASISWA
Oktober 1999 BLOK C 4 JEMBER

Hal. 4
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SUHARTININGSIH,

No. KTP : 3509205712600002

Tempat/Tanggal
: MALANG, 17 Desember 1960
Lahir

Pangkat/Jabatan : Pembina Tk I IV/b / LEKTOR KEPALA

Alamat : JALAN LANGSEP RAYA BLOK C 4 JEMBER

NPWP : 57.252.044.3-626.000

Menyatakan bahwa:

1. Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan
Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran
saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/ Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana diamanatkan dalam
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana korupsi dan
Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
2. Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya
laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil
Negara, dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi.
3. Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maunpun pengurangan) harta kekayaan saya
dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan atau
peraturan lain yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam
bentuk apapun dan oleh siapapun.

.................... , ................................... 20...

Yang Menyatakan

Materai
Rp. 6.000

SUHARTININGSIH,
NIP 196012171988022001

Hal. 5