Lembar ke-1 : untuk pimpinan

INSTANSI PEMERINTAH
Pemerintah Kab. Tulungagung
SIFAT RAHASIA

FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAN APARATUR SIPIL NEGARA

Tahun 2021
NO LAPORAN : 3181039001

1. Nama Lengkap : RATNA KHOLIDATI, NPWP : 48.671.186.4-629.000

2. Nomor KTP : 3504036507650003
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tempat/Tgl Lahir : Tulungagung, 25 Juli 1965
5. Agama : Islam
6. Status Perkawinan : Sudah Kawin
7. NIP : 196507251998022002
8. Pangkat : Pembina IV/a Mulai tanggal 01 Oktober 2010
9. Jabatan : Guru Mata Pelajaran Mulai tanggal 01 April 1999
10. Eselon : IV.a
11. Unit Kerja : SMPN 2 TULUNGAGUNG
12. Alamat
- Kantor : JL. PANGLIMA SUDIRMAN NO. 53 TULUNGAGUNG Kode Pos 66219
- Rumah : Dusun Mekarsari RT/RW 001/002 Desa Tunggulsari Kec. Kode Pos 66229
Kedungwaru Tulungagung
13. No. Telepon : +62 813-3655-1271
I. HARTA KEKAYAAN
I.1. HARTA TIDAK BERGERAK Rp. 235.000.000,00
I.2. HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL) Rp. 4.000.000,00
I.3. SURAT BERHARGA Rp. 0,00
I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA Rp. 30.000.000,00
I.5. PIUTANG (BARANG, UANG) Rp. 0,00
SUB TOTAL HARTA Rp. 269.000.000,00
I.6. HUTANG (-) Rp. 0,00
TOTAL HARTA KEKAYAAN Rp. 269.000.000,00
II. PENGHASILAN
II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN) Rp. 52.655.040,00
II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Rp. 43.160.544,00
II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN) Rp. 0,00
II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA Rp. 0,00
II.5. PENGHASILAN DARI ISTRI/SUAMI YANG BEKERJA Rp. 3.500.000,00
TOTAL PENGHASILAN Rp. 99.315.584,00
II.6. PENGELUARAN (PER TAHUN) .
II.6.1. PENGELUARAN RUTIN (-) Rp. 78.000.000,00
II.6.2. PENGELUARAN LAINNYA (-) Rp. 10.000.000,00
TOTAL PENGELUARAN Rp. 88.000.000,00
PENGHASILAN BERSIH Rp. 11.315.584,00
PERNYATAAN

Saya menyatakan bahwa Laporan Hasil Kekayaan Aparatur Sipil .................... , ................................... 20...
Negar (LHKASN) ini dibuat dengan data yang sebenar-benarnya yang melaporkan
dan dalam keadaan sadar.

RATNA KHOLIDATI,
NIP 196507251998022002

Hal. 1
I. HARTA KEKAYAAN

I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)

Luas Tanah/ Luas Atas Nama / Tahun Harga Perolehan NJOP Saat Pelaporan
No Jenis Harta Alamat
Bangunan Hubungan Keluarga Perolehan (Rp) (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
DUSUN MEKARSARI
RT/RW 01/02 DESA
RATNA KHOLIDATI /
1 Tanah & Bangunan 210 & 115 m2 TUNGGULSARI KEC. 2017 90.000.000,00 235.000.000,00
Yang Bersangkutan
KEDUNGWARU
TULUNGAGUNG
JUMLAH 90.000.000,00 235.000.000,00

I.2. HARTA BERGERAK

I.2.1. Alat Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya)
No
Jenis Alat Atas Nama / Tahun Nilai Perolehan Nilai Jual Saat
No Kendaraan/Merek/Model/
Transportasi Hubungan Keluarga Perolehan (Rp) Pelaporan (Rp)
Tahun Pembutan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
AG 3437 SY / HONDA / RATNA KHOLIDATI /
1 Sepeda Motor 2009 15.000.000,00 4.000.000,00
NF 100 SR / 2008 Yang Bersangkutan
JUMLAH 15.000.000,00 4.000.000,00

I.2.2.Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya.

Atas Nama /
Tahun Omzet per bulan Nilai Jual Saat
No Jenis Usaha Hubungan Jumlah/Satuan
Perolehan (Rp) Pelaporan (Rp)
Keluarga
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
JUMLAH 0,00 0,00

I.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainnya)
Atas Nama /
Tahun Harga Perolehan Nilai Jual Saat
No Jenis Harta Hubungan Jumlah/Satuan
Perolehan (Rp) Pelaporan (Rp)
Keluarga
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
JUMLAH 0,00 0,00

I.3. SURAT BERHARGA

Atas Nama /
Jumlah Lembar / % Nilai Jual Saat
No Jenis Surat Berharga Hubungan Nama Perusahaan
Kepemilikan Pelaporan (Rp)
Keluarga
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
JUMLAH 0,00

I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA

Atas Nama /
Nama Bank/Lembaga Saldo Saat Pelaporan
No Jenis Kas Hubungan Nomor Rekening
Penyimpanan (Rp)
Keluarga
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
RATNA
1 Uang Tunai KHOLIDATI / Yang - - 15.000.000,00
Bersangkutan
RATNA
2 Tabungan KHOLIDATI / Yang BANK BCA 0480853474 15.000.000,00
Bersangkutan
JUMLAH 30.000.000,00

I.5. PIUTANG
Nama
Atas Nama / Saldo Saat Pelaporan
No Bank/Lembaga Nomor Rekening
Hubungan Keluarga (Rp)
Penyimpanan
(1) (2) (3) (4) (5)
JUMLAH 0,00

I.6. HUTANG

Hal. 2
 Nama
Atas Nama / Saldo Saat Pelaporan
No Bank/Lembaga Nomor Rekening
Hubungan Keluarga (Rp)
Penyimpanan
(1) (2) (3) (4) (5)
JUMLAH 0,00

II. PENGHASILAN

II.1 PENGHASILAN DARI JABATAN

Gaji Pokok Tunjangan Jabatan Tunjangan Lain Potongan-Potongan Penghasilan Bersih
(1) (2) (3) (4) (5)
51.381.600,00 4.668.000,00 4.679.664,00 8.074.224,00 52.655.040,00
JUMLAH 52.655.040,00

II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN

Total Penghasilan
No Jenis Penghasilan Lembaga
Bersih
(1) (2) (3) (4)
DINAS PENDIDIKAN
1 TPP PEMUDA DAN 43.160.544,00
OLAHRAGA
JUMLAH 43.160.544,00

II.3. PENGHASILAN DARI USAHA / LAINNYA

No Jenis Penghasilan Total Penghasilan Bersih
(1) (2) (4)
JUMLAH 0,00

II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA

Total Penghasilan
No Jenis Penghasilan Lembaga
Bersih
(1) (2) (3) (4)
JUMLAH 0,00

II.4. PENGHASILAN DARI ISTRI / SUAMI YANG BEKERJA

Total Penghasilan
No Nama Pekerjaan
Bersih
(1) (2) (3) (4)
MOHAMMED
1 PENSIUNAN 3.500.000,00
SIRAJUDDIN
JUMLAH 3.500.000,00

III. DATA KELUARGA

III.1 DATA ISTRI/SUAMI

Tempat/Tanggal Tempat/Tanggal
Nama Istri/Suami Pekerjaan Alamat Rumah
Lahir Nikah
(1) (2) (3) (4) (5)
DUSUN MEKARSARI
RT/RW 01/02 DESA
ANDRAPRADESH / TULUNGAGUNG /
MOHAMMED SIRAJUDDIN PENSIUNAN TUNGGULSARI KEC.
05 November 1950 11 Mei 2015
KEDUNGWARU
TULUNGAGUNG

III.2 DATA ANAK

Tempat/Tanggal
No Nama Anak Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Rumah
Lahir
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
DUSUN MEKARSARI
RT/RW 01/02 DESA
TULUNGAGUNG /
1 AYYADANA AKBAR L SWASTA TUNGGULSARI KEC.
24 Juli 1991
KEDUNGWARU
TULUNGAGUNG

Hal. 3
 DUSUN MEKARSARI
RT/RW 01/02 DESA
M. HARIS KLATEN / 23 Juli
2 L PEGAWAI SWASTA TUNGGULSARI KEC.
TAUFIQURRAHMAN 1993
KEDUNGWARU
TULUNGAGUNG

Hal. 4
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RATNA KHOLIDATI,

No. KTP : 3504036507650003

Tempat/Tanggal
: Tulungagung, 25 Juli 1965
Lahir

Pangkat/Jabatan : Pembina IV/a / Guru Mata Pelajaran

Alamat : Dusun Mekarsari RT/RW 001/002 Desa Tunggulsari Kec. Kedungwaru Tulungagung

NPWP : 48.671.186.4-629.000

Menyatakan bahwa:

1. Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan
Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran
saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/ Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana diamanatkan dalam
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana korupsi dan
Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
2. Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya
laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil
Negara, dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi.
3. Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maunpun pengurangan) harta kekayaan saya
dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan atau
peraturan lain yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam
bentuk apapun dan oleh siapapun.

.................... , ................................... 20...

Yang Menyatakan

Materai
Rp. 6.000

RATNA KHOLIDATI,
NIP 196507251998022002

Hal. 5