Lembar ke-1 : untuk pimpinan

INSTANSI PEMERINTAH
Pemerintah Kab. Jember
SIFAT RAHASIA

FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAN APARATUR SIPIL NEGARA

Tahun 2023
NO LAPORAN : 3175584003

1. Nama Lengkap : SRI RAHAYU WILUJENG,SE.MM, NPWP : 69.785.843.9-626.000

2. Nomor KTP : 3509205610690003
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tempat/Tgl Lahir : Mojokerto, 16 Oktober 1969
5. Agama : Islam
6. Status Perkawinan : Sudah Kawin
7. NIP : 196910161997032005
8. Pangkat : Pembina Tk I IV/b Mulai tanggal 01 April 2013
9. Jabatan : WAKIL DIREKTUR UMUM DAN KEUANGAN Mulai tanggal 01 Januari 2022
RSD dr SOEBANDI JEMBER
10. Eselon : III.a
11. Unit Kerja : RUMAH SAKIT DAERAH dr SOEBANDI JEMBER
12. Alamat
- Kantor : Jalan dr. Soebandi Nomor 124 Jember Kode Pos 68111
- Rumah : Jl. Nusantara H -14 A Lingk. Condro Kelurahan Kaliwates Kode Pos 68133
Kecamatan Kaliwates Kabupaten Jember
13. No. Telepon : 081336205666

I. HARTA KEKAYAAN
I.1. HARTA TIDAK BERGERAK Rp. 308.600.000,00
I.2. HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL) Rp. 231.000.000,00
I.3. SURAT BERHARGA Rp. 0,00
I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA Rp. 386.410.180,00
I.5. PIUTANG (BARANG, UANG) Rp. 0,00
SUB TOTAL HARTA Rp. 926.010.180,00
I.6. HUTANG (-) Rp. 0,00
TOTAL HARTA KEKAYAAN Rp. 926.010.180,00
II. PENGHASILAN
II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN) Rp. 532.528.069,00
II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Rp. 0,00
II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN) Rp. 0,00
II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA Rp. 0,00
II.5. PENGHASILAN DARI ISTRI/SUAMI YANG BEKERJA Rp. 84.000.000,00
TOTAL PENGHASILAN Rp. 616.528.069,00
II.6. PENGELUARAN (PER TAHUN) .
II.6.1. PENGELUARAN RUTIN (-) Rp. 92.481.275,00
II.6.2. PENGELUARAN LAINNYA (-) Rp. 140.443.825,00
TOTAL PENGELUARAN Rp. 232.925.100,00
PENGHASILAN BERSIH Rp. 383.602.969,00
PERNYATAAN

.................... , ................................... 20...

Saya menyatakan bahwa Laporan Hasil Kekayaan Aparatur Sipil
Negar (LHKASN) ini dibuat dengan data yang sebenar-benarnya yang melaporkan
dan dalam keadaan sadar.

SRI RAHAYU WILUJENG,SE.MM,

Hal. 1
NIP 196910161997032005

Hal. 2
I. HARTA KEKAYAAN

I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)

Tah
Luas Tanah/ un NJOP Saat
Atas Nama / Harga Perolehan
No Jenis Harta Luas Alamat Per Pelaporan
Hubungan Keluarga (Rp)
Bangunan oleh (Rp)
an
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
JL. NUSANTARA H14 A.
LINGK. CONDRO.
2 SRI RAHAYU WILUJENG /
1 Tanah & Bangunan 288 & 220 m KEL.KALIWATES, 2009 150.000.000,00 238.600.000,00
Istri / Suami
KEC.KALIWATES,
JEMBER, JAWA TIMUR
2 SUGENG SANTOSO /
2 Pilih... 324 m Perumahan milenia 2007 70.000.000,00 70.000.000,00
Istri / Suami
JUMLAH 220.000.000,00 308.600.000,00

I.2. HARTA BERGERAK

I.2.1. Alat Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya)
Tahu
No
Jenis Alat Atas Nama / Hubungan n Nilai Perolehan Nilai Jual Saat
No Kendaraan/Merek/Mo
Transportasi Keluarga Perol (Rp) Pelaporan (Rp)
del/ Tahun Pembutan
ehan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
P 1651 HN / HONDA / BRILLIANT PUTRA ESA
1 Mobil 2020 200.000.000,00 200.000.000,00
HR-V / 2015 SANHAYU / Anak
P 5348 HI / HONDA / SUGENG SANTOSO / Istri /
2 Sepeda Motor 2020 20.000.000,00 18.000.000,00
SCOOPY / 2020 Suami
P 6413 HY / HONDA / SRI RAHAYU WILUJENG / Istri
3 Sepeda Motor 2015 21.000.000,00 13.000.000,00
VARIO / 2015 / Suami
JUMLAH 241.000.000,00 231.000.000,00

I.2.2.Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya.

Atas Nama / Tahun
Omzet per bulan Nilai Jual Saat
No Jenis Usaha Hubungan Peroleh Jumlah/Satuan
(Rp) Pelaporan (Rp)
Keluarga an
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
JUMLAH 0,00 0,00

I.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainnya)
Atas Nama / Tahun
Harga Perolehan Nilai Jual Saat
No Jenis Harta Hubungan Peroleh Jumlah/Satuan
(Rp) Pelaporan (Rp)
Keluarga an
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
JUMLAH 0,00 0,00

I.3. SURAT BERHARGA

Atas Nama /
Jenis Surat Jumlah Lembar / Nilai Jual Saat
No Hubungan Nama Perusahaan
Berharga % Kepemilikan Pelaporan (Rp)
Keluarga
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
JUMLAH 0,00

I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA

Atas Nama / Nama
Saldo Saat
No Jenis Kas Hubungan Bank/Lembaga Nomor Rekening
Pelaporan (Rp)
Keluarga Penyimpanan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
SRI RAHAYU
WILUJENG /
1 Deposito Bank Bukopin 102.000.000,00
Yang
Bersangkutan

Hal. 3
 SRI RAHAYU
WILUJENG /
2 Tabungan Bank Mandiri 18.506.180,00
Yang
Bersangkutan
SRI RAHAYU
WILUJENG / Bank Syariah
3 Tabungan 104.604.000,00
Yang indonesia
Bersangkutan
SRI RAHAYU
WILUJENG /
4 Tabungan Bank Jatim 46.000.000,00
Yang
Bersangkutan
SRI RAHAYU
WILUJENG /
5 Deposito Bank Jatim 100.000.000,00
Yang
Bersangkutan
SRI RAHAYU
WILUJENG /
6 Tabungan Bank Muamalat 15.300.000,00
Yang
Bersangkutan
JUMLAH 386.410.180,00

I.5. PIUTANG
Nama
Atas Nama / Hubungan Saldo Saat Pelaporan
No Bank/Lembaga Nomor Rekening
Keluarga (Rp)
Penyimpanan
(1) (2) (3) (4) (5)
JUMLAH 0,00

I.6. HUTANG
Nama
Atas Nama / Hubungan Saldo Saat Pelaporan
No Bank/Lembaga Nomor Rekening
Keluarga (Rp)
Penyimpanan
(1) (2) (3) (4) (5)
JUMLAH 0,00

II. PENGHASILAN

II.1 PENGHASILAN DARI JABATAN

Tunjangan
Gaji Pokok Tunjangan Lain Potongan-Potongan Penghasilan Bersih
Jabatan
(1) (2) (3) (4) (5)
59.845.500,00 16.380.000,00 543.813.979,00 87.511.410,00 532.528.069,00
JUMLAH 532.528.069,00

II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN

Total Penghasilan
No Jenis Penghasilan Lembaga
Bersih
(1) (2) (3) (4)
JUMLAH 0,00

II.3. PENGHASILAN DARI USAHA / LAINNYA

No Jenis Penghasilan Total Penghasilan Bersih
(1) (2) (3)
JUMLAH 0,00

II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA

Total Penghasilan
No Jenis Penghasilan Lembaga
Bersih
(1) (2) (3) (4)
JUMLAH 0,00

Hal. 4
 II.4. PENGHASILAN DARI ISTRI / SUAMI YANG BEKERJA
No Nama Pekerjaan Total Penghasilan Bersih
(1) (2) (3) (4)
1 SUGENG SANTOSO PEGAWAI SWASTA 84.000.000,00
JUMLAH 84.000.000,00

III. DATA KELUARGA

III.1 DATA ISTRI/SUAMI

Tempat/Tanggal Tempat/Tanggal
No Nama Istri/Suami Pekerjaan Alamat Rumah
Lahir Nikah
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
JL. NUSANTARA H14.A,
LINGK CONDRO, KEL.
JEMBER / 08 April MOJOKERTO / 30
1 SUGENG SANTOSO PEGAWAI SWASTA KALIWATES, KEC.
1968 Juli 1997
KALIWATES, KAB
JEMBER

III.2 DATA ANAK

Tempat/Tanggal
No Nama Anak Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Rumah
Lahir
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
JL. NUSANTARA H14A.
LINGK. CONDRO,
GHEFIRA AMANDA JEMBER / 29
1 P PELAJAR KEL.KALIWATES,
PUTRI SANHAYU September 2003
KEC.KALIWATES,
JEMBER, JAWA TIMUR
JL. NUSANTARA H14.A,
LINGK CONDRO, KEL.
BRILLIANT PUTRA JEMBER / 10 Mei
2 L PEGAWAI BRI KALIWATES, KEC.
ESA SANHAYU 1999
KALIWATES, KAB
JEMBER

Hal. 5
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SRI RAHAYU WILUJENG,SE.MM,

No. KTP : 3509205610690003
Tempat/Tanggal
: Mojokerto, 16 Oktober 1969
Lahir
Pangkat/Jabatan : Pembina Tk I IV/b / WAKIL DIREKTUR UMUM DAN KEUANGAN RSD dr SOEBANDI JEMBER
Alamat : Jl. Nusantara H -14 A Lingk. Condro Kelurahan Kaliwates Kecamatan Kaliwates Kabupaten
Jember
NPWP : 69.785.843.9-626.000

Menyatakan bahwa:

1. Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan
Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan
kesadaran saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/ Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana
diamanatkan dalam Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan
Tindak Pidana korupsi dan Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah, serta peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
2. Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya
laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil
Negara, dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi.
3. Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maunpun pengurangan) harta kekayaan
saya dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan
atau peraturan lain yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam
bentuk apapun dan oleh siapapun.

.................... , ................................... 20...

Yang Menyatakan

Materai
Rp. 6.000

SRI RAHAYU WILUJENG,SE.MM,

NIP 196910161997032005

Hal. 6