Lembar ke-1 : untuk pimpinan

INSTANSI PEMERINTAH
Pemerintah Kab. Bondowoso
SIFAT RAHASIA

FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAN APARATUR SIPIL NEGARA

Tahun 2023
NO LAPORAN : 3459744002

1. Nama Lengkap : YOGA PRATAMA, NPWP : 82.239.617.2-627.000

2. Nomor KTP : 3510052408940002
3. Jenis Kelamin : Laki-Laki
4. Tempat/Tgl Lahir : BANYUWANGI, 24 Agustus 1994
5. Agama : Islam
6. Status Perkawinan : Sudah Kawin
7. NIP : 199408242022041001
8. Pangkat : Penata Muda III/a Mulai tanggal 01 April 2022
9. Jabatan : PENGUJI LABORATORIUM TANAH, ASPAL Mulai tanggal 28 April 2022
DAN BETON
10. Eselon : STAF/FUNGSIONAL UMUM
11. Unit Kerja : DINAS BINA MARGA, SUMBER DAYA AIR DAN BINA KONSTRUKSI
12. Alamat
- Kantor : JL. PIERE TENDEAN NO. 1 A, PENATU, BADEAN, KEC. Kode Pos 68214
BONDOWOSO, KAB. BONDOWOSO
- Rumah : DSN. KRAJAN RT 01/RW 02 DESA KERTOSARI, KEC. Kode Pos 68181
PAKUSARI, KAB. JEMBER
13. No. Telepon : 08980308355

I. HARTA KEKAYAAN
I.1. HARTA TIDAK BERGERAK Rp. 50.000.000,00
I.2. HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL) Rp. 2.800.000,00
I.3. SURAT BERHARGA Rp. 0,00
I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA Rp. 0,00
I.5. PIUTANG (BARANG, UANG) Rp. 0,00
SUB TOTAL HARTA Rp. 52.800.000,00
I.6. HUTANG (-) Rp. 0,00
TOTAL HARTA KEKAYAAN Rp. 52.800.000,00
II. PENGHASILAN
II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN) Rp. 23.144.795,00
II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Rp. 0,00
II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN) Rp. 0,00
II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA Rp. 0,00
II.5. PENGHASILAN DARI ISTRI/SUAMI YANG BEKERJA Rp. 0,00
TOTAL PENGHASILAN Rp. 23.144.795,00
II.6. PENGELUARAN (PER TAHUN) .
II.6.1. PENGELUARAN RUTIN (-) Rp. 23.144.795,00
II.6.2. PENGELUARAN LAINNYA (-) Rp. 0,00
TOTAL PENGELUARAN Rp. 23.144.795,00
PENGHASILAN BERSIH Rp. 0,00
PERNYATAAN

.................... , ................................... 20...

Saya menyatakan bahwa Laporan Hasil Kekayaan Aparatur Sipil
Negar (LHKASN) ini dibuat dengan data yang sebenar-benarnya yang melaporkan
dan dalam keadaan sadar.

YOGA PRATAMA,

Hal. 1
NIP 199408242022041001

Hal. 2
I. HARTA KEKAYAAN

I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)

Tah
Luas Tanah/ un NJOP Saat
Atas Nama / Harga Perolehan
No Jenis Harta Luas Alamat Per Pelaporan
Hubungan Keluarga (Rp)
Bangunan ole (Rp)
han
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

2 YOGA PRATAMA / Yang JEMBER LOR, KEC. 201

1 Tanah 91 m 50.000.000,00 50.000.000,00
Bersangkutan PATRANG, KAB. JEMBER 8
JUMLAH 50.000.000,00 50.000.000,00

I.2. HARTA BERGERAK

I.2.1. Alat Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya)
No Tahun
Jenis Alat Atas Nama / Hubungan Nilai Perolehan Nilai Jual Saat
No Kendaraan/Merek/Mo Perol
Transportasi Keluarga (Rp) Pelaporan (Rp)
del/ Tahun Pembutan ehan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
W5205TG / HONDA /
1 Sepeda Motor YAYUK SRI UTAMI / Lainnya 2021 2.800.000,00 2.800.000,00
GRAND / 1992
JUMLAH 2.800.000,00 2.800.000,00

I.2.2.Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya.

Atas Nama / Tahun
Omzet per bulan Nilai Jual Saat
No Jenis Usaha Hubungan Peroleh Jumlah/Satuan
(Rp) Pelaporan (Rp)
Keluarga an
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
JUMLAH 0,00 0,00

I.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainnya)
Atas Nama / Tahun
Harga Perolehan Nilai Jual Saat
No Jenis Harta Hubungan Peroleh Jumlah/Satuan
(Rp) Pelaporan (Rp)
Keluarga an
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
JUMLAH 0,00 0,00

I.3. SURAT BERHARGA

Atas Nama /
Jenis Surat Jumlah Lembar / Nilai Jual Saat
No Hubungan Nama Perusahaan
Berharga % Kepemilikan Pelaporan (Rp)
Keluarga
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
JUMLAH 0,00

I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA

Atas Nama / Nama
Saldo Saat
No Jenis Kas Hubungan Bank/Lembaga Nomor Rekening
Pelaporan (Rp)
Keluarga Penyimpanan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
JUMLAH 0,00

I.5. PIUTANG
Nama
Atas Nama / Hubungan Saldo Saat Pelaporan
No Bank/Lembaga Nomor Rekening
Keluarga (Rp)
Penyimpanan
(1) (2) (3) (4) (5)
JUMLAH 0,00

I.6. HUTANG
Nama
Atas Nama / Hubungan Saldo Saat Pelaporan
No Bank/Lembaga Nomor Rekening
Keluarga (Rp)
Penyimpanan
(1) (2) (3) (4) (5)

Hal. 3
 JUMLAH 0,00

II. PENGHASILAN

II.1 PENGHASILAN DARI JABATAN

Tunjangan
Gaji Pokok Tunjangan Lain Potongan-Potongan Penghasilan Bersih
Jabatan
(1) (2) (3) (4) (5)
18.571.680,00 4.194.851,00 2.522.926,00 2.144.662,00 23.144.795,00
JUMLAH 23.144.795,00

II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN

Total Penghasilan
No Jenis Penghasilan Lembaga
Bersih
(1) (2) (3) (4)
JUMLAH 0,00

II.3. PENGHASILAN DARI USAHA / LAINNYA

No Jenis Penghasilan Total Penghasilan Bersih
(1) (2) (3)
JUMLAH 0,00

II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA

Total Penghasilan
No Jenis Penghasilan Lembaga
Bersih
(1) (2) (3) (4)
JUMLAH 0,00

II.4. PENGHASILAN DARI ISTRI / SUAMI YANG BEKERJA

No Nama Pekerjaan Total Penghasilan Bersih
(1) (2) (3) (4)
ISTIQOMAH AYU ANGGAINI
1 IBU RUMAH TANGGA 0,00
RAHARJO
JUMLAH 0,00

III. DATA KELUARGA

III.1 DATA ISTRI/SUAMI

Tempat/Tanggal Tempat/Tanggal
No Nama Istri/Suami Pekerjaan Alamat Rumah
Lahir Nikah
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
DSN. KRAJAN RT
01/RW 02 DESA
ISTIQOMAH AYU JEMBER / 31 JEMBER / 29
1 IBU RUMAH TANGGA KERTOSARI, KEC.
ANGGAINI RAHARJO Agustus 1994 Agustus 2018
PAKUSARI, KAB.
JEMBER

III.2 DATA ANAK

Tempat/Tanggal
No Nama Anak Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Rumah
Lahir
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
DSN. KRAJAN RT
01/RW 02 DESA
JEMBER / 19
1 HURUN GHUMAISHA P KERTOSARI, KEC.
September 2019
PAKUSARI, KAB.
JEMBER
DSN. KRAJAN RT
01/RW 02 DESA
JEMBER / 06
2 HANAN ABDULLAH L KERTOSARI, KEC.
Maret 2022
PAKUSARI, KAB.
JEMBER

Hal. 4
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : YOGA PRATAMA,

No. KTP : 3510052408940002
Tempat/Tanggal
: BANYUWANGI, 24 Agustus 1994
Lahir
Pangkat/Jabatan : Penata Muda III/a / PENGUJI LABORATORIUM TANAH, ASPAL DAN BETON
Alamat : DSN. KRAJAN RT 01/RW 02 DESA KERTOSARI, KEC. PAKUSARI, KAB. JEMBER
NPWP : 82.239.617.2-627.000

Menyatakan bahwa:

1. Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan
Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan
kesadaran saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/ Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana
diamanatkan dalam Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan
Tindak Pidana korupsi dan Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah, serta peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
2. Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya
laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil
Negara, dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi.
3. Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maunpun pengurangan) harta kekayaan
saya dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan
atau peraturan lain yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam
bentuk apapun dan oleh siapapun.

.................... , ................................... 20...

Yang Menyatakan

Materai
Rp. 6.000

YOGA PRATAMA,
NIP 199408242022041001

Hal. 5