Lembar ke-1 : untuk pimpinan

INSTANSI PEMERINTAH
Pemerintah Kab. Ogan Komering Ilir
SIFAT RAHASIA

FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAN APARATUR SIPIL NEGARA

Tahun 2023
NO LAPORAN : 1270180003

1. Nama Lengkap : Selamet, NPWP : 89.356.013.6-312.000

2. Nomor KTP : 1602231810650001
3. Jenis Kelamin : Laki-Laki
4. Tempat/Tgl Lahir : Palembang, 18 Oktober 1965
5. Agama : Islam
6. Status Perkawinan : Sudah Kawin
7. NIP : 196510181987121001
8. Pangkat : Penata Muda III/a Mulai tanggal 01 April 2007
9. Jabatan : Fungsional Umum Mulai tanggal 01 April 2007
10. Eselon : STAF/FUNGSIONAL UMUM
11. Unit Kerja : Puskesmas Mulyaguna
12. Alamat
- Kantor : Jl. Lintas Timur Desa Mulyaguna RT/RW 02/02 Kecamatan Kode Pos 30673
Teluk Gelam Kab. Ogan Komering Ilir
- Rumah : Desa Mulyaguna Blok B Kec. Teluk Gelam Kab. Ogan Kode Pos 30673
Komering Ilir Sumatera Selatan
13. No. Telepon : -

I. HARTA KEKAYAAN
I.1. HARTA TIDAK BERGERAK Rp. 80.000.000,00
I.2. HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL) Rp. 90.000.000,00
I.3. SURAT BERHARGA Rp. 0,00
I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA Rp. 0,00
I.5. PIUTANG (BARANG, UANG) Rp. 0,00
SUB TOTAL HARTA Rp. 170.000.000,00
I.6. HUTANG (-) Rp. 0,00
TOTAL HARTA KEKAYAAN Rp. 170.000.000,00
II. PENGHASILAN
II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN) Rp. 52.260.000,00
II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Rp. 0,00
II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN) Rp. 0,00
II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA Rp. 0,00
II.5. PENGHASILAN DARI ISTRI/SUAMI YANG BEKERJA Rp. 42.000.000,00
TOTAL PENGHASILAN Rp. 94.260.000,00
II.6. PENGELUARAN (PER TAHUN) .
II.6.1. PENGELUARAN RUTIN (-) Rp. 52.260.000,00
II.6.2. PENGELUARAN LAINNYA (-) Rp. 0,00
TOTAL PENGELUARAN Rp. 52.260.000,00
PENGHASILAN BERSIH Rp. 42.000.000,00
PERNYATAAN

.................... , ................................... 20...

Saya menyatakan bahwa Laporan Hasil Kekayaan Aparatur Sipil
Negar (LHKASN) ini dibuat dengan data yang sebenar-benarnya yang melaporkan
dan dalam keadaan sadar.

Selamet,

Hal. 1
NIP 196510181987121001

Hal. 2
I. HARTA KEKAYAAN

I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)

Tah
un NJOP Saat
N Luas Tanah/ Atas Nama / Harga Perolehan
Jenis Harta Alamat Per Pelaporan
o Luas Bangunan Hubungan Keluarga (Rp)
ole (Rp)
han
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
Desa Mulyaguna Blok
2 Selamet / Yang B Kec. Teluk Gelam 199
1 Tanah & Bangunan 10x12 & 8x14 m 45.000.000,00 80.000.000,00
Bersangkutan Kab. Ogan Komering 2
Ilir Sumatera Selatan
JUMLAH 45.000.000,00 80.000.000,00

I.2. HARTA BERGERAK

I.2.1. Alat Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya)
No Tahun
Jenis Alat Atas Nama / Hubungan Nilai Perolehan Nilai Jual Saat
No Kendaraan/Merek/Mo Perol
Transportasi Keluarga (Rp) Pelaporan (Rp)
del/ Tahun Pembutan ehan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
BG 1980 KC / Kijang / Selamet / Yang
1 Mobil 1997 73.000.000,00 90.000.000,00
LX / - Bersangkutan
JUMLAH 73.000.000,00 90.000.000,00

I.2.2.Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya.

Atas Nama / Tahun
Omzet per bulan Nilai Jual Saat
No Jenis Usaha Hubungan Peroleh Jumlah/Satuan
(Rp) Pelaporan (Rp)
Keluarga an
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
JUMLAH 0,00 0,00

I.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainnya)
Atas Nama / Tahun
Harga Perolehan Nilai Jual Saat
No Jenis Harta Hubungan Peroleh Jumlah/Satuan
(Rp) Pelaporan (Rp)
Keluarga an
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
JUMLAH 0,00 0,00

I.3. SURAT BERHARGA

Atas Nama /
Jenis Surat Jumlah Lembar / Nilai Jual Saat
No Hubungan Nama Perusahaan
Berharga % Kepemilikan Pelaporan (Rp)
Keluarga
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
JUMLAH 0,00

I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA

Atas Nama / Nama
Saldo Saat
No Jenis Kas Hubungan Bank/Lembaga Nomor Rekening
Pelaporan (Rp)
Keluarga Penyimpanan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
JUMLAH 0,00

I.5. PIUTANG
Nama
Atas Nama / Hubungan Saldo Saat Pelaporan
No Bank/Lembaga Nomor Rekening
Keluarga (Rp)
Penyimpanan
(1) (2) (3) (4) (5)
JUMLAH 0,00

I.6. HUTANG
Nama
Atas Nama / Hubungan Saldo Saat Pelaporan
No Bank/Lembaga Nomor Rekening
Keluarga (Rp)
Penyimpanan

Hal. 3
 (1) (2) (3) (4) (5)
JUMLAH 0,00

II. PENGHASILAN

II.1 PENGHASILAN DARI JABATAN

Tunjangan
Gaji Pokok Tunjangan Lain Potongan-Potongan Penghasilan Bersih
Jabatan
(1) (2) (3) (4) (5)
44.906.400,00 2.220.000,00 9.763.056,00 4.629.456,00 52.260.000,00
JUMLAH 52.260.000,00

II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN

Total Penghasilan
No Jenis Penghasilan Lembaga
Bersih
(1) (2) (3) (4)
JUMLAH 0,00

II.3. PENGHASILAN DARI USAHA / LAINNYA

No Jenis Penghasilan Total Penghasilan Bersih
(1) (2) (3)
JUMLAH 0,00

II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA

Total Penghasilan
No Jenis Penghasilan Lembaga
Bersih
(1) (2) (3) (4)
JUMLAH 0,00

II.4. PENGHASILAN DARI ISTRI / SUAMI YANG BEKERJA

No Nama Pekerjaan Total Penghasilan Bersih
(1) (2) (3) (4)
1 Nurniwiati PNS - 197012271992082001 42.000.000,00
JUMLAH 42.000.000,00

III. DATA KELUARGA

III.1 DATA ISTRI/SUAMI

Tempat/Tanggal Tempat/Tanggal
No Nama Istri/Suami Pekerjaan Alamat Rumah
Lahir Nikah
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
Desa Mulyaguna Blok
Kumpul Rejo / 27 OKU / 18 Oktober PNS - B Kec. Teluk Gelam
1 Nurniwiati
Desember 1970 1994 197012271992082001 Kab. Ogan Komering
Ilir Sumatera Selatan

III.2 DATA ANAK

Tempat/Tanggal
No Nama Anak Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Rumah
Lahir
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
Desa Mulyaguna Blok
OKU / 27 Juni B Kec. Teluk Gelam
1 Tesa Okkytaria P Mahasiswi
1995 Kab. Ogan Komering
Ilir Sumatera Selatan

Hal. 4
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Selamet,
No. KTP : 1602231810650001
Tempat/Tanggal
: Palembang, 18 Oktober 1965
Lahir
Pangkat/Jabatan : Penata Muda III/a / Fungsional Umum
Alamat : Desa Mulyaguna Blok B Kec. Teluk Gelam Kab. Ogan Komering Ilir Sumatera Selatan
NPWP : 89.356.013.6-312.000

Menyatakan bahwa:

1. Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan
Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan
kesadaran saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/ Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana
diamanatkan dalam Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan
Tindak Pidana korupsi dan Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah, serta peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
2. Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya
laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil
Negara, dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi.
3. Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maunpun pengurangan) harta kekayaan
saya dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan
atau peraturan lain yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam
bentuk apapun dan oleh siapapun.

.................... , ................................... 20...

Yang Menyatakan

Materai
Rp. 6.000

Selamet,
NIP 196510181987121001

Hal. 5