KOP UNIT KERJA

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Nomor : 800/ ….

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat / Gol :
Jabatan :
Unit Kerja :

Menyatakan dengan sebenarnya, bahwa :

1. Dokumen Arsip Digital Kepegawaian yang dikirim adalah merupakan

dokumen ASLI.
2. Bahwa dokumen yang dikumpulkan, sesuai dengan jumlah PNS yang
ada pada …………(Unit Kerja)………
3. Bahwa semua PNS pada …………(Unit Kerja)…………..sudah melengkapi
dokumen, sesuai dokumen yang dimiliki.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebernarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

………………………, ….. April 2023

Kepala Unit Kerja,

MATERAI

10.000

Nama
NIP.
 REKAPITULASI DOKUMEN ARSIP DIGITAL
PADA OPD ………………….

Jenis Dokumen Kepegawaian

SK
Suket Surat Surat
No Nama Nip Suket Surat Surat Surat STL Pembatalan SK Usul
SK SK Akta Akta Akta Sehat Pertek SK SK Pelantikan SK Pindah SK STR Pernyataan Sertifikat Pas Surat Ijin SK AK SK STL Diklat STL Ujian STL Diklat SK Huk. Surat
DRH KTP KK Ijazah Transkrip Melaksanakan Bebas Karpeg Karis Karsu Tugas Akreditasi Peningkatan SKP PPKP SKCK Pertek Pembantala Penetapan
CPNS PNS Kelahiran Nikah Cerai dari KP KP Jabatan Dalam Instansi Pensiun Jabfung 5 Point Kursus Foto Belajar Jabfung CLTN Struktural Dinas Fungsional Disiplin Lamaran
Tugas Narkoba Belajar Prodi Pendidikan Kenaikan n Pertek NIP NIP
Dokter Jabatan CPNS
Pangkat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46
1 xxxxx 1983xxxx √ √ X
2 xxxxx 1973xxxx √ √

dst.

Keterangan :
√ : Di kirim / Ada …………………., ………………………………………
x : Tidak dikirim / Tidak ada
Kepala OPD ………………………………

……………………………………….
NIP. …………………………………..