KELENGKAPAN & PERSYARATAN PENGAJUAN IZIN BELAJAR

1. SURAT PERMOHONAN IZIN BELAJAR KEPADA BUPATI cq. KA. BKPSDM DIKETAHUI
OLEH KA. OPD (FORM.1).
2. SURAT PERNYATAAN/REKOMENDASI DARI KA. OPD (FORM.2).

3. SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MEMATUHI KETENTUAN IZIN BELAJAR

“BERMATERAI 6000” (FORM.3).

4. DAFTAR RIWAYAT HIDUP (FORM.4).

5. SURAT KETERANGAN DARI LEMBAGA PENDIDIKAN ASLI bukan fotocopy/scan

(FORM.5).

6. SURAT PERNYATAAN TIDAK MELAKSANAKAN PENDIDIKAN KELAS JAUH/KELAS

SABTU-MINGGU DARI LEMBAGA PENDIDIKAN YANG BERSANGKUTAN ASLI bukan
fotocopy/scan (FORM.6), KECUALI UNIVERSITAS TERBUKA.

7. URAIAN TUGAS / TUPOKSI PNS YANG BERSANGKUTAN (FORM.7),

bukan pembagian tugas untuk guru.

8. FOTO COPY JADWAL PELAJARAN/KULIAH ASLI bukan fotocopy/scan (DILEGALISIR).

9. FOTO COPY IJAZAH TERAKHIR DAN TRANSKRIP NILAI (DILEGALISIR).

10. FOTO COPY SK. PANGKAT TERAKHIR (DILEGALISIR OPD).

11. FOTO COPY PENILAIAN PRESTASI KERJA TAHUN TERAKHIR (DILEGALISIR OPD).

12. FOTO COPY PENETAPAN ANGKA KREDIT (PAK) TERAKHIR UNTUK JABATAN
FUNGSIONAL.

13. USIA MAKSIMAL 50 TAHUN.

14. PROGRAM STUDI YANG AKAN DIIKUTI TELAH TERAKREDITASI MINIMAL Baik Sekali.
Dibuktikan dengan fotocopy SK. Akreditasi Program Studi atau dapat di download pada BAN
PT direktori (print out).
15.  PENGAJUAN BERKAS PERMOHONAN IJIN BELAJAR SELAMBAT-LAMBATNYA 12
(Duabelas) BULAN SEJAK YANG BERSANGKUTAN DINYATAKAN DITERIMA PADA
LEMBAGA PENDIDIKAN YANG DIPILIH.
 PENGAJUAN BERKAS YANG MELEBIHI BATAS WAKTU TERSEBUT BERAKIBAT
TIDAK DAPAT DITERBITKANNYA SURAT IJIN BELAJAR.
 KOP UNIT KERJA

Pasuruan, ……………………..

Kepada
Yth. Kepala Badan Kepegawaian Dan
Pengembangan Sumber Daya Manusia
Kabupaten Pasuruan
Di
PASURUAN

SURAT PENGANTAR
Nomor : 800 / ……. / …… / ……

URAIAN JUMLAH KETERANGAN

Penyampaian Berkas Permohonan Izin Belajar 1 (satu) berkas Dikirim dengan hormat untuk
atas nama : …………………. menjadikan maklum.

KEPALA OPD

…………………………..
…………………………..
NIP. …………………….
 LAMPIRAN KELENGKAPAN PENGAJUAN BERKAS IZIN BELAJAR

Surat
Surat Jadwal
Surat Surat Surat Pernyataan Uraian FC. SK. FC. DP.3 &
Pernyataan Pelajaran/ FC. Ijazah Usia
Permohonan Pernyataan DRH Pernyataan bukan kelas Tugas/ Pangkat SKP tahun
Nama NIP Pemohon Kuliah terakhir maks.
No. Izin Belajar Atasan (Form 4) dari Sekolah sabtu-minggu/ Tupoksi terakhir terakhir
(bermaterai) (asli/ (legalisir) 50Th.
(Form 1) (Form 2) (Form 5) kelas jauh (Form 7) (legalisir) (legalisir)
(Form 3) legalisir)
(Form 6)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1 aaaaaaaa

2 bbbbbbb

3 cccccccc

4 ddddddd

dst. …………

CATATAN :
Tabel diatas diisi/checklist oleh pejabat kepegawaian OPD pemohon
 FORM 1

Pasuruan, ...................... 20....

Kepada
Perihal : Permohonan Ijin Belajar Yth. Bapak Bupati Pasuruan
Cq Kepala BKPSDM
Di
PASURUAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ...........................................................................
NIP : ...........................................................................
Pangkat / Gol. Ruang : ...........................................................................
Jabatan : ...........................................................................
Instansi : ...........................................................................
Bersama ini saya mengajukan ijin belajar untuk melanjutkan sekolah/kuliah pada
Program ………………… guna menambah ilmu pengetahuan serta meningkatkan
prestasi sebagai Pegawai Negeri Sipil.
Adapun waktu pelaksanaan perkuliahan diselenggarakan diluar jam dinas, sehingga
tidak mengganggu kegiatan tugas sehari – hari di kantor dan biaya kuliah ditanggung
sendiri.
Demikian untuk menjadikan maklum, dan atas perkenan serta kebijaksanaan
Bapak Bupati saya sampaikan terima kasih.

Mengetahui :
KEPALA OPD…………………… Pemohon,

…………………………………. ………………………..
 FORM 2
KOP SURAT UNIT KERJA

SURAT PERNYATAAN
Nomor : ......................................................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ...................................................................................................
NIP : .......................................................................................................
Pangkat / Gol. Ruang : .......................................................................................................
Jabatan : .......................................................................................................

Menyatakan dengan sebenar-benarnya untuk memberikan persetujuan kepada :

Nama : .......................................................................................................
NIP : .......................................................................................................
Pangkat / Gol. Ruang : .......................................................................................................
Jabatan : .......................................................................................................

Untuk mengikuti Pendidikan Program ........................................ Tahun Akademik .................

dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Seluruh biaya selama mengikuti perkuliahan tersebut diatas ditanggung oleh yang
bersangkutan.
2. Selama melaksanakan kegiatan perkuliahan tidak mengganggu tugas kedinasan sehari-hari.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Pasuruan, …………………..
KEPALA ……………………………….

………………………………..
 FORM 3
SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MEMENUHI KETENTUAN IZIN BELAJAR

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ......................................................................................

NIP : ......................................................................................

Pangkat / Golongan : ......................................................................................

Jabatan : ......................................................................................

Instansi : ......................................................................................

Universitas / Sekolah : ......................................................................................

Fakultas / Program : ......................................................................................

Akreditasi Program Studi : ......................................................................................

Mulai Studi : Terhitung mulai tanggal ...... bln. ...... Thn. .......

Bersama ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa tujuan saya melanjutkan kuliah
Program ……………… guna menambah ilmu Pengetahuan dan Wawasan serta saya sanggup
untuk memenuhi ketentuan sebagai berikut :
1. Pendidikan dilaksanakan diluar jam kerja dan tidak menggangu tugas-tugas kedinasan;
2. Tidak mengikuti kuliah jarak jauh kecuali Universitas Terbuka (UT);
3. Tidak mengikuti kuliah yang dimampatkan;
4. Biaya pendidikan sepenuhnya kami tanggung sendiri dan tidak menuntut bantuan dari
Pemerintah Kabupaten Pasuruan;
5. Setelah selesai pendidikan tidak akan menuntut kenaikan pangkat penyesuaian ijazah;
6. Setiap semester melaporkan kemajuan hasil studi pada BKPSDM;
7. Apabila dikemudian hari ternyata saya terbukti melakukan hal-hal yang tidak memenuhi
ketentuan yang berlaku, maka saya bersedia dikenakan sanksi;

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Pasuruan , …………………
Yang menyatakan

………………………..
 FORM 4
DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ..........................................................................
NIP : ..........................................................................
Pangkat/Gol.Ruang : ..........................................................................
Tempat / Tgl.Lahir : .............., - - 20…..
Usia ............ Tahun ............ Bulan
Jenis Kelamin : ..........................................................................
Agama : ..........................................................................
Alamat : ..........................................................................
No. Telp./ HP : ..........................................................................
Status perkawinan : ..........................................................................
Pendidikan : 1. SD Lulus Tahun …….
2. ................................
3. ................................
4. ................................
5. ................................
Pengalaman Pekerjaan :
1. ..........................................................................
2. ...................................................................................
3. ...................................................................................
4. ...................................................................................
Demikian Daftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila dikemudian
hari terdapat keterangan yang tidak benar saya akan mempertangung jawabkan sesuai ketentuan
yang berlaku.

Pasuruan, ……………………….
Yang menyatakan,

…………………………..
 FORM 5

KOP SURAT PERGURUAN TINGGI / UNIVERSITAS / SEKOLAH

SURAT PERNYATAAN
Nomor : ......................................................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .......................................................................................
NIP : .......................................................................................
Pangkat / Gol. Ruang : .......................................................................................
Jabatan : .......................................................................................

Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa :

Nama : .......................................................................................
NIM : .......................................................................................
Tempat, Tgl. Lahir : .......................................................................................
Alamat : .......................................................................................
Tercatat sebagai Mahasiswa : (bulan) ................. (tahun) ................ (awal mulai masuk di semester I)
Jurusan : .......................................................................................
adalah benar-benar Mahasiswa Universitas/Sekolah/Akademi ............................... semester ..........
pada Tahun Akademi .................. yang kegiatan perkulihannya diselengarakan di Kampus
Universitas/Sekolah/Akademi .................... Jl. ........................

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya dan apabila dikemudian hari
terdapat keterangan yang tidak benar yang bisa membuat kerugian Negara dan masyarakat saya
akan mempertangung jawabkan dengan ketentuan yang berlaku.

.................., …………………..
Ketua/Direktur/ Rektor …………….

………………………………
 FORM 6
KOP PERGURUAN TINGGI / UNIVERSITAS

SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENYELENGGARAKAN KELAS JAUH ATAU KELAS SABTU-MINGGU

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...........................................................................................

Jabatan : ...........................................................................................

Nama PT/UNIV. : .................................................................... .......................

Alamat : ...........................................................................................

menyatakan dengan sebenarnya bahwa Universitas / Perguruan Tinggi ......................

tidak menyelenggarakan Kelas Jauh atau Kelas Sabtu-Minggu, dan apabila dikemudian hari
terbukti sebagai penyelenggara Kelas Jauh atau Kelas Sabtu-Minggu, maka kami bersedia
menerima segala konsekuensinya.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

......................, ..................
Pejabat yang berwenang
(Kepala/Direktur/Ketua/Dekan/PD Bidang Akademik)

Ttd stempel

Nama
 FORM 7

URAIAN TUGAS POKOK DAN FUNGSI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .....................................................................
NIP : .....................................................................
Pangkat / Gol. Ruang : .....................................................................
Jabatan : .....................................................................
Unit Kerja : .....................................................................

Telah diserahi tugas-tugas pekarjaan, antara lain :

1. .................................................................................
2. .................................................................................
3. .................................................................................
4. dst.

Demikian Uraian Tugas Pokok dan Fungsi ini dibuat sebagai syarat pengajuan izin belajar

Pasuruan, .................................
Mengetahui,
Atasan langsung

( …..……………………….. ) ( …..……………………….. )
NIP. NIP.