(KOP SURAT UPTD)

===================================================================
Krang, …, …. 2012

Nomor : Kepada
Sifat : Segera Yth. Bupati Paser
Lampiran : 1 (satu) berkas Cq. Kepala Badan
Perihal : Permohonan Tugas Belajar Kepegawaian Daerah

di-

Tempat

Bersama ini kami mengajukan permohonan Tugas Belajar dari

Puskesmas …..…. Sebagaimana sudah memenuhi syarat dan
ketentuan sesuai Surat Edaran Menteri Pendayagunaan Aparatur
Negara Nomor ; SE/18/M.PAN/5/2004 tanggal 4 Mey 2004 Tentang
Tugas Belajar dan Izin Belajar Pegawai Negeri Sipil, untuk dapat
diusulkan mengikuti Tugas belajar, sebagai berikut ;

Nama : ……………
Nip : ……………
Pangkat/gol : ……………
Jabatan : ……………
Instansi : ……………
Pendidikan terakhir : …(sebagimana yang tercantum dalam SK terakhir)
Tempat perkuliahan : ……………
Program pendidikan : ……………

Sebagaimana berkas persyaratan terlampir untuk dapat ditindak lanjuti

Dinas Kesehatan Kab. Paser sesuai prosedur dan ketentuan yang
berlaku.

Demikian surat permohonan ini dibuat untuk ditindak lanjuti sesuai

dengan prosedur yang berlaku
Kepala UPTD

....Nama Terang .....

...Pangkat/Gol. Ruang...
NIP. ..............
..Pangkat/Go
 Contoh Blanko Pengajuan Tugas Belajar dari pemohon

Sidoarjo, .........................
Ke p a d a
Yth. Kepala ……….
Perihal : Permohonan Tugas Belajar di

Dengan hormat, saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama / NIP :
Pangkat / Gol. :
Jabatan :
Instansi :
Pendidikan Terakhir :

mengajukan permohonan untuk mengikuti tugas Belajar pada (...........Nama Perguruan Tinggi,
Program Studi, Strata Pendidikan....), sesuai dengan bidang dan keterampilan yang saya miliki
Sebagai bahan pertimbangan, erikut terlampir persyaratan sebanyak 1 (satu) lembar :
1. Foto kopi sah SK PNS
2. Foto kopi sah DP-3 dalam 2 (dua) tahun terakhir
3. Foto kopi sah Ijazah terakhir
4. Foto kopi sah transkrip nilai ijazah terakhir
5. Surat persetujuan istri/suami
6. Browsure dari perguruan tinggi .....(nama perguruan tinggi)

Demikian surat permohonan ini saya buat, kiranya saya dapat diberikan rekomendasi untuk
melanjutkan pendidikan sebagai tenaga tugas belajar.

Mengetahui, Hormat Kami,

Atasan Langsung

....Nama Terang ..... ....Nama Terang (ybs).....

...Pangkat/Gol. Ruang... ..Pangkat/Gol. Ruang...
NIP. .............. NIP. .........
..Pangkat/Gol.
Ruang...
 Contoh Blanko Persetujuan Istri/Suami

SURAT PERSETUJUAN ISTRI/SUAMI UNTUK TUGAS BELAJAR

Dengan hormat, yang bertanda tangan di bawah ini :

1. N a m a :
2. Tempat& Tgl lahir :
3. Alamat :

Adalah merupakan Istri/suami dari :

1. N a m a :
2. NIP. :
3. Pangkat / Gol. :
4. Jabatan :
5. Instansi :

Dengan ini menyatakan tidak berkeberatan dan mendukung istri/suami dalam

melaksanakan tugas belajar perkuliahan/ pendidikan dan sanggup menerima
konsekwensi terhadap tugas yang akan dilaksanakan oleh Istri/suami saya.

Demikian pernyataan yang kami buat dengan sebenarnya, dan dapat

digunakan sebagaimana mestinya.

Suami/Istri (PNS) Hormat Kami,

Istri/Suami

....Nama Terang .....

...Pangkat/Gol. Ruang... ....Nama Terang (ybs).....
NIP. ..............
..Pangkat/Gol.
Ruang...