FORM PENJARINGAN ANAK SEKOLAH (Kesehatan Gigi)

Kesehatan Rongga Mulut Kesehatan Gigi dan Gusi Missing Filling Jlh. Gigi
Luka Sudut Sariawan Lidah Karies Gusi Gigi Kotor
No. Nama Mulut Kotor Bengkak (plak/sisa
makanan)
FORM PENJARINGAN ANAK SEKOLAH (Status Gizi, Riwayat Kesehatan)

IMT Riwayat Telinga

Obat
No. Nama Tgl Lahir/Umur BB TB TB/U Alergi TTD
Cacing
Nilai Status Gizi (SMP/SMA) Sehat Infeksi Serumen
FORM PENJARINGAN ANAK SEKOLAH (Tanda Vital, Kes. Mata, Gangguan Kesehatan)

Buta
Kulit Kuku
Warna
Gangguan
Penggunaa
menstruasi (Nyeri,
Tekanan Resiko n Kaca
No. Nama Nadi RR Suhu Bersisik/Bercak mens yg lama, siklus
Darah Anemia Mata/Gang
guan Mata Ya Tdk Sehat (Putih/Merah), Bekas Bersih Kotor menst terganggu)
Koreng/Luka/Memar SMP/SMA