SURAT PERNYATAAN KEBENARAN USIA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : DWI HERU SURONO
Status : Ayah Kandung
No. KTP : 3314172906710001
Alamat : Jati Tengah RT 01, Jati Tengah, Sukodono, Sragen

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

Nama Lengkap : GUFRAN LABIB FANANI
Status : Anak Kandung
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal Lahir : 15 Juli 2013
Tempat Lahir (Wajib isi) : Klinik “Permata Hati Abadi” Sragen Dr. Rahman, MD,SpOG.
(Nama Bidan/ Rumah sakit)
Perkumpulan (Lengkap) : PB A.G.C.R
Pengkab / Pengkot Asal : Pengkab/pengkot PBSI Sragen
(Coret yang salah satu)
Pengprov asal : Pengprov PBSI Jawa Tengah

Adalah benar bahwa tempat, tanggal, bulan dan tahun kelahiran anak/………….x……….. kami sesuai
dengan data yang tertulis pada akta kelahiran serta data-data pendukung lainnya yang kami sahkan
pada S.I PBSI melalui PB A.G.C.R (jika ada)

Apabila kemudian hari ditemukan data kelahiran lain yang dinyatakan SAH validitas oleh instansi
yang berwenang dan jika data-data yang kami serahkan tersebut diatas dinyatakan tidak benar oleh
instansi berwenang maka dengan tanggung jawab penuh kami bersedia menanggung sanksi akan
menjadi keabsahan yaitu :
1. Sanksi skosing sesuai AD/ART PBSI serta peraturan keabsahan dan S.I PBSI
2. Sanksi tuntutan hukum
3. Sanksi Internal dari PB A.G.C.R (Jika Ada)
Demikian surat pernyataan ini kami buat dan kami tandatangani diatas materai yang cukup dalam
keadaan sadar tanpa paksaan dari pihak manapun

Sragen, 07 Maret 2020

YANG MEBUAT PERNYATAAN
ORANG TUA/WALI

materai

(DWI HERU SURONO)

Tembusan Yth :
1. PB A.G.C.R Sragen
2. Pengkab/pengkot PBSI Sragen
3. Pengprov PBSI Jawa Tengah
4. Pengurus Pusat PBSI
 SURAT PERNYATAAN KEBENARAN USIA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ACHMAD SYAHRONI
Status : Orangtua Kandung
No. KTP : 3314102604710003
Alamat : Jln. Irian Dukuhan RT 02/04 Nglorog, Sragen

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

Nama Lengkap : FIRDAUS MUHAMMAD IBRAHIM
Status : Anak Kandung
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal Lahir : 16 Agustus 2008
Tempat Lahir (Wajib isi) : Bidan Ulin Nglorog
(Nama Bidan/ Rumah sakit)
Perkumpulan (Lengkap) : PB A.G.C.R
Pengkab / Pengkot Asal : Pengkab/pengkot PBSI Sragen
(Coret yang salah satu)
Pengprov asal : Pengprov PBSI Jawa Tengah

Adalah benar bahwa tempat, tanggal, bulan dan tahun kelahiran anak/………….x……….. kami sesuai
dengan data yang tertulis pada akta kelahiran serta data-data pendukung lainnya yang kami sahkan
pada S.I PBSI melalui PB A.G.C.R (jika ada)

Apabila kemudian hari ditemukan data kelahiran lain yang dinyatakan SAH validitas oleh instansi
yang berwenang dan jika data-data yang kami serahkan tersebut diatas dinyatakan tidak benar oleh
instansi berwenang maka dengan tanggung jawab penuh kami bersedia menanggung sanksi akan
menjadi keabsahan yaitu :
1. Sanksi skosing sesuai AD/ART PBSI serta peraturan keabsahan dan S.I PBSI
2. Sanksi tuntutan hukum
3. Sanksi Internal dari PB A.G.C.R (Jika Ada)
Demikian surat pernyataan ini kami buat dan kami tandatangani diatas materai yang cukup dalam
keadaan sadar tanpa paksaan dari pihak manapun

Sragen, 07 Maret 2020

YANG MEBUAT PERNYATAAN
ORANG TUA/WALI

materai

(ACHMAD SYAHRONI)
Tembusan Yth :
1. PB A.G.C.R Sragen
2. Pengkab/pengkot PBSI Sragen
3. Pengprov PBSI Jawa Tengah
4. Pengurus Pusat PBSI
 SURAT PERNYATAAN KEBENARAU USIA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………………………..
Status : …………………………………………………………………………..
No. KTP : …………………………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………………..

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

Nama Lengkap : …………………………………………………………………………..
Status : Anak Kandung /…………………………………………………………
Jenis Kelamin : …………………………………………………………………………..
Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………..
Tempat Lahir (Wajib isi) : …………………………………………………………………………..
(Nama Bidan/ Rumah sakit)
Perkumpulan (Lengkap) : …………………………………………………………………………..
Pengkab / Pengkot Asal : …………………………………………………………………………..
(Coret yang salah satu)
Pengprov asal : …………………………………………………………………………..

Adalah benar bahwa tempat, tanggal, bulan dan tahun kelahiran anak/………….x……….. kami sesuai
dengan data yang tertulis pada akta kelahiran serta data-data pendukung lainnya yang kami sahkan
pada S.I PBSI melalui ………………….. (jika ada)

Apabila kemudian hari ditemukan data kelahiran lain yang dinyatakan SAH validitas oleh instansi
yang berwenang dan jika data-data yang kami serahkan tersebut diatas dinyatakan tidak benar oleh
instansi berwenang maka dengan tanggung jawab penuh kami bersedia menanggung sanksi akan
menjadi keabsahan yaitu :
1. Sanksi skosing sesuai AD/ART PBSI serta peraturan keabsahan dan S.I PBSI
2. Sanksi tuntutan hukum
3. Sanksi Internal dari ………………… (Jika Ada)
Demikian surat pernyataan ini kami buat dan kami tandatangani diatas materai yang cukup dalam
keadaan sadar tanpa paksaan dari pihak manapun

…………., ……………….
YANG MEBUAT PERNYATAAN
ORANG TUA/WALI

materai

(…………………………….)
Tembusan Yth :
1. PB …………………
2. Pengkab/pengkot PBSI …………
3. Pengprov PBSI …………….
4. Pengurus Pusat PBSI