SURAT PERNYATAAN KEBENARAN USIA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : AGUNG DHANY NURTJAHJA
Status : Orang tua kandung
No. KTP : 3578223007700002
Alamat : PERUM FA RESIDENCE NO 19 PURBAYAN, BAKI SUKOHARJO

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : BARRY WISNU PUTRA NURTJAHJA
Status : Anak Kandung
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal Lahir : 24 MARET 2010
Tempat Lahir : SURABAYA
Perkumpulan : PB Panorama Solo
Pengkab/Kot PBSI Asal : Pengkot PBSI Surakarta
Pengprov PBSI Asal : Pengprov PBSI Jawa Tengah

Adalah benar bahwa tempat, tanggal, bulan dan tahun kelahiran anak kandung kami sesuai dengan
data yang tertulis pada akta kelahiran serta data–data pendukung lainnya yang kami serahkan pada
S.I. PBSI melalui PB Panorama Solo
Apabila dikemudian hari ditemukan data kelahiran lain yang dinyatakan SAH validitasnya oleh
intansi yang berwenang dan jika data – data yang kami serahkan tersebut diatas dinyatakan tidak
benar oleh intansi yang berwenang maka dengan penuh tanggung jawab kami bersedia
menanggung sanksi yang akan menjadi konsekwensinya yaitu :
1. Sanksi Skosing sesuai AD/ART PBSI serta Peraturan Keabsahan dan S.I. PBSI
2. Sanksi Tuntutan Hukum
3. Sanksi Internal dari PB Panorama Solo
Demikian surat pernyataan ini kami buat dan tandatangani diatas materai yang cukup dalam
keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Sukoharjo, 05 Desember 2022

Yang Membuat Pernyataan
Orang Tua Kandung

( AGUNG DHANY NURTJAHJA )

Tembusan Kepada Yth : 1. PB Panorama Solo

2. Pengkot PBSI Surakarta
3. Pengprov PBSI Jawa Tengah
4. Pengurus Pusat PBSI