SURATN PERNYATAAN KEBENARAN USIA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ABDUL HARIS

Status : Orang Tua Kandung

No. KTP : 6104176807850008

Alamat : JL.Brigjend Katamso RT/RW 035/004,Sukaharja,Delta Pawan,Ketapang

Kalimantan Barat

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : AULIA AISYAH

Status : Anak Kandung

Jenis Kelamin : Perempuan

Tempat,Tgl Lahir : Ketapang,06 Mei 2009

Perkumpulan Asal : PB. GARUDA MUDA

Pengkab / Pengkot : Pengkab / Pengkot PBSI Kalbar

Pengprof Asal : Pengprov PBSI Kalbar

Adalah benar bahwa Tempat Tanggal Bulan , dan Tahun kelahiran anak kandung kami sesuai dengan data yang tertulis
pada akta kelahiran serta-data data pendukung lainya yang kami serahkan ke S.I PBSI.

Apabila dikemudian hari ditemukan data kelahiran lain yang di nyatakan SAH validitasnya oleh instansi yang berwenang
dan jika data-data yang kami serahkan tersebut di atas dinyatakan tidak benar oleh instansi yang berwenang ,maka
dengan penuh tanggung jawab kami bersedia menanggung sanksi yang akan menjadi konsekwensinya yaitu :

1. Sanksi Skorsing sesuai AD / ART PBSI serta Peraturan Keabsaan dan S.I PBSI
2. Sanksi Tuntutan Hukum
3. Sanksi Iternal dari PB. GARUDA MUDA ( jika ada )

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dan kami tandatangani di atas materai yang yang cukup dalam keadaan sadar
dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Ketapang, 15 Maret 2020

YANG MEMBUAT PERNYATAAN ORANG TUA

( ABDUL HARIS )

Tembusan Yth:

1. PB. GARUDA MUDA

2. Pengkab / Pengkot PBSI Ketapang
3. Pengprov PBSI Kalbar
4. Pengurus Pusat PBSI