1

FORMULIR PENGAJUAN PENGURUSAN KTA

Petunjuk Pengisian :
Formulir ini dibuat untuk memudahkan pengurus penginputan ke aplikasi. Form diisi sebagai
dokumen soft copy terdiri dari Halaman. Rinciannya sebagai berikut :

 Halaman 2-3 : Formulir Pengisian Data yang sudah disesuaikan dengan aplikasi.
 Halaman 4 : Upload Foto Diri (Baju IBI, Background Merah)
 Halaman 5 : Upload Foto KTP
 Halaman 6 : Upload Foto Ijazah
 Halaman 7 : Upload Foto STR

Keterangan :
1. Jenis file gambar yang dapat diunggah : JPG
2. Pastikan ukuran file gambar maksimal : 100 kb

1
 2

Gelar Depan :
Nama Anggota :
Gelar Belakang :
Tempat Lahir :
Tanggal Lahir :
Golongan Darah :
Agama :
No. Telp :
No. Hp :
e-mail :

Alamat DOMISILI LENGKAP :

Provinsi :
Kabupaten :
Kecamatan :
Kelurahan :
No. Identitas (KTP) :
Alamat SESUAI KTP :
Provinsi :
Kabupaten :
Kecamatan :
Kelurahan :

Pendidikan profesi (DII/DIV/S1/S2) :

No. STR :
Masa Berlaku STR :
No. SIPB Kerja :
Masa Berlaku SIPB Kerja :
No. SIPB Praktik Mandiri :
Masa Berlaku SIPB Praktik Mandiri :
Bidan Delima :
Masa Berlaku Bidan Delima :

Status Pekerjaan :
Tempat Bekerja :
Nama Instansi :
Alamat tempat Bekerja / Praktik LENGKAP :
Provinsi :
Kabupaten :
Kecamatan :
Kelurahan :
No. Tepon Tempat Bekerj/Praktik :
Asal Ranting :
Tanggal pengajuan :
No. KTA :
Masa Berlaku KTA :
Tahun Awal Keanggotaan :
Jenis Keanggotaan (Pengurus/Anggota) :

2
 3
Jenis Pembayaran :
Tanggal Terakhir Pembayaran :
Status Keanggotaan :

3
 4
Upload Foto Diri (Baju IBI, Background Merah)

4
 5
Upload Foto KTP

5
 6
Upload Foto Ijazah

6
 7
Upload Foto STR