ICD 9 CM MATA

KONJUNGTIVA
10.41
REPAIR SIMBLEFARON
10.60
REPAIR LASERASI KONJUNGTIVA
10.91
SUBKONJUNGTIVAL INJEKSI
KORNEA
11.0
11.1
11.21
11.22
11.39
11.51
11.52
11.53
UVEA
12.31
12.32
12.33
12.35
12.54
12.55
12.65
12.81
12.92
12.97
12.91
LENSA
13.2
13.3

EKSTRAKSI CORPAL MAGNETIK

KORNEAL
EKSTRAKSI CORPAL MAGNETIK
KORNEAL DENGAN INSISI
SKRAPING KORNEAL
BIOPSI
EKSISI PTERYGIUM
JAHIT LASERASI KORNEA
REPAIR JAHITAN POST OP KORNEA
REPAIR LASERASI KORNEA + FLAP
KONJUNGTIVA
GONIOSINEKIOLISIS
SINEKIOLISIS ANTERIOR
SINEKIOLISIS POSTERIOR
COREOPLASTY
TRABEKULEKTOMI
SIKLODIALISIS
SKLEROTOMI + IRIODEKTOMI
JAHIT LASERASI SKLERA
INJEKSI INTRA KAMERAL UDARA /
OBAT
OPERASI LAIN PADA IRIS
PARACENTHESA
ECCE DENGAN LINEAR EKSTRAKSI
ECCE DENGAN SIMPLE ASPIRASI

13.41
13.64
13.65
13.71
13.72
13.8
14.73
16.21
16.61
16.81
16.82

FAKOEMULSIFIKASI
DISISI MEMBRAN KATARAK SEKUNDER
KAPSULEKTOMI
INSERSI IMPLANT IOL DURANTE OP.
KATARAK
SEKUNDER IMPLANT IOL
AFF IMPLANT IOL
VITREKTOMI ANTERIOR DURANTE
ECCE
OFTALMOSKOPI
INSERSI SEKUNDER IMPLANT OKULER
REPAIR LUKA ORBITA
REPAIR RUPTUR BOLA MATA

89.11TONOMETRI
87.16
X RAY ORBITA
95.01
PEMERIKSAAN AXIS VISUAL + RESEP
KACAMATA
95.02
UJI KOMPEHERENSIF (KESEHATAN
MATA)
95.05
UJI KAMPUS VISI
95.06
UJI VISI WARNA
95.07
UJI ADAPTASI GELAP
95.11FOTOGRAFI FUNDUS
95.12
FLUORESCEIN ANGIOGRAFI
95.31
FITTING & PEMBERIAN KACAMATA
95.32
FITTING & PEMBERIAN SOFTLENS /
KONTAKLENSA
95.34
PROTHESA MATA
95.35
LATIHAN ORTHOPTIK
95.36
KONSULTASI & INSTRUKSI: ADAPTASI
VISUAL LOSS, PENGGUNAAN ALAT
BANTU
95.26
UJI PROVOKASI GLAUKOMA

PROSEDUR KECIL (H 2230)

PEMERIKSAAN
: LAPANG PANDANG
AXIS VISUAL
BUTA WARNA
TINDAKAN
: EPILASI 5
RETRAKSI PALPEBRA
GANTI BALUT
IRIGASI
DILATASI PUNCTUM
AFF HECTING
PROSEDUR SEDANG (H 2220)
PEMERIKSAAN
: UJI KESEHATAN MATA
(AV + BW + LP)
UJI STEREOSKOPI
UJI ANEL
TINDAKAN
: EPILASI
EKSTRAKSI CA KORNEAL
EKSTRASKI PALPEBRAL
REFRAKSI
TONOMETRI SCHIOTZ
OFTALMOSKOPI
PROSEDUR KECIL PADA EKSTRAOKULER (H 3110)
EPILASI 6
RETRAKSI PALPEBRA TEMPORER
SONDAGE / SPOOLING
PROSEDUR KECIL PADA MATA (H 2230)
INSISI / EKSISI
: HODEOLUM/ KALAZION,
GRANULOMA/PAPILOMA,
NEVUS/ABSES
UJI ANEL

PROSEDUR DIAGNOSTIK / IMAGING (H 3130)

REFRAKSI KOMPUTER
BIOMETRI A SCAN
BIOMETRI B SCAN
PROSEDUR DIAGNOSTIK (H 3130)
AXIS VISUAL
TES BW
REFRAKSI KOMP
UJI KONFRONTASI
UJI FLUORESCEN
TONOMETRI
PROSEDUR OPERASI KATARAK (H 2360)
DISISI LENTIS
EKSTRASKSI LENSA JERNIH
EKSTRAKSI LENSA EKSTRA LINIER
ECCE W/O IMPLANT IOL

PENGELOMPOKAN TINDAKAN MEDIS RAWAT

JALAN SESUAI TARIF INA CBG 2014
I.

PROSEDUR KECIL PADA MATA (H 2230)

158.700
1. GANTI BALUT
2. IRIGASI
3. TONOMETRI DIGITAL
4. AXIS VISUS

II.

PROSEDUR SEDANG PADA MATA (H 2220)

186.500
1. EPILASI
2. ANGKAT JAHITAN
3. ANGKAT BENDA ASING

III.

PROSEDUR BESAR PADA MATA (H 2210)

609.200
1. INSISI ABSES / HORDEOLUM / KALAZION
2. EKSTRAKSI LITHIASIS / BENDA ASING DENGAN
PENYULIT
3. FLAP KONJUNGTIVA RADIER (DARURAT)
4. OKLUSI PALPEBRA DENGAN JAHITAN /
PLESTER
5. PROSEDUR OPERASI MATA RINGAN SEDANG

IV.

PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA

(H 3130) 194.900
1. UJI ANEL / PROBBING
2. UJI PROVOKASI GLAUKOMA
3. OFTALMOSMETRI HERTL
4. SWAB DISCHARGE KONJUNCTIVA
5. SCRAPPING ULKUS KORNEA
6. UJI REFRAKSI
7. UJI BUTA WARNA (ISHIHARA)

V.

PROSEDUR KECIL PADA SEGMENT ANTERIOR (H

2330) 102.400
1. TONOMETRI SCHIOTZ
2. UJI FLUORESENS KORNEAL

VI. PROSEDUR SEDANG PADA SEGMENT ANTERIOR

(H 2320) 158.800
1. TONOMETRI APLANASI
2. GONIOSKOPI TREE MIRROR
3. KERATOMETRI