KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN KETAPANG

MADRASAH ALIYAH NEGERI 1
Jalan : Brigjen Katamso No.170 Sukaharja Telp. (0534)3036774 Kode Pos. 88851
Email : manketapang@yahoo.co.id
Terakreditasi”A”
NSM : 131161040001 NPSN : 10816413

SURAT PERNYATAAN PEMBAYARAN PEKERJAAN

Nomor : B-702 /Ma.14.14/PP.00.6/10/2021

Kepada Yth :
Pimpinan PT. Bank Syariah Indonesia, Tbk
Kantor Cabang Pontianak Ayani
Di Pontianak

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa berkaitan dengan pembayaran untuk dan
atas nama CV. Amra Mandiri selaku pelaksana pekerjaan Pembangunan Gedung Asrama Siswa dan
Siswi MAN 1 Ketapang Nomor Kontrak 661/Ma.14.14/PP.00.6/09/2021 tanggal 22 September 2021
akan dilakukan pembayaran pada :

Nama Bank : Bank Syariah Indonesia

Kantor Cabang Pontianak Ayani
No Rekening : 1990032307
Atas Nama : CV. AMRA MANDIRI
Alamat : Jl. Adam Malik Gg. Rahmat I No 46 Karang Asam Ulu

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Ketapang, 13 Oktober 2021

Pejabat Pembuat Komitmen

FAHRIYANI