SURAT PERNYATAAN KEBENARAN USIA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : FENY PIRDAUS
Status : Orangtua Kandung/ Azka Nurdaffa
No. KTP : 6104172204800001
Alamat : Jalan Gajah Madda RT/RW 008/004
Kalimilam Kab Ketapang

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa : Nama

Lengkap : Azka Nurdaffa
Status : Anak Kandung/FENY PIRDAUS
Jenis Kelamin : LAKI - LAKI
Tanggal Lahir : 07 / 07 / 2013
Tempat Lahir : RS AGUSDJAM
Perkumpulan : PB. GARUDA MUDA
Pengkab/Pengkot asal : Pengkab/Pengkot PBSI Kalbar
Pengprov asal : Pengprov PBSI KALBAR

Adalah benar bahwa tempat, tanggal, bulan dan tahun kelahiran anak/AZKA NURDAFFA
kami sesuai dengan data yang tertulis pada akta kelahiran serta data – data pendukung
lainnya yang kami serahkan pada S.I PBSI melalui PB. GARUDA MUDA

Apabila dikemudian hari ditemukan data kelahiran lain yang dinyatakan SAH validitasnya
oleh intansi yang berwenang dan jika data – data yang kami serahkan tersebut diatas
dinyatakan tidak benar oleh intansi yang berwenang maka dengan penuh tanggung jawab
kami bersedia menanggung sanksi yang akan menjadi konsekwensinya yaitu :
1. Sanksi Skosing sesuai AD/ART PBSI serta Peraturan Keabsahan dan S.I PBSI
2. Sanksi Tuntutan Hukum
3. Sanksi Internal dari PB. GARUDA MUDA (jika ada)
Demikian surat pernyataan ini kami buat dan kami tandatangani diatas materai yang cukup
dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Ketapang, 30 Januari 2021

YANG MEMBUAT PERNYATAAN
ORANGTUA / WALI

Materai

( FENY PIRDAUS )

Tembusan Yth : 1. PB. GARUDA MUDA

2. Pengkab/Pengkot PBSI Kalbar
3. Pengprov PBSI Kalbar
4. Pengurus Pusa.t PBSI