Nama :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Unit Kerja :
Apabila saya melanggar pernyataan di atas, saya bersedia menerima sanksi berupa
pencabutan status sebagai anggota PGRI.
Demikianlah pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan semua data yang saya
cantumkan dalam formulir online ini adalah benar adanya.
................................,......................
Yang Menyatakan
...................................................