KOP SEKOLAH

                     
SURAT KETERANGAN HASIL UJIAN SEKOLAH
No: ……………………………………………..
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala ……………………………
Kabupaten Tabalong, menerangkan bahwa:

Nama :
Tempat dan tanggal lahir :
Nama Orang Tua :
NISN :
Nomor Induk Siswa :

Telah dinyatakan LULUS dalam menempuh pendidikan di sekolah dasar sesuai

dengan Permendikbud Nomor 43 Tahun 2019 tentang Penyelenggaraan Ujian yang
Diselenggarakan Satuan Pendidikan dan Ujian Nasional, serta Surat Edaran
Mendikbud Nomor 1 Tahun 2021 tentang Peniadaan Ujian Nasional dan Ujian
Kesetaraan serta Pelaksanaan Ujian Sekolah dalam Masa Darurat Penyebaran
Corona Virus Disease (COVID-19) dengan nilai sebagai berikut:

N
Mata Pelajaran Nilai
o
Kelompok A  
1 Pendidikan Agama dan Budi Pekerti
2 Pendidikan Pancasila dan Kewarganegaraan
3 Bahasa Indonesia
4 Matematika
5 Ilmu Pengetahuan Alam
6 Ilmu Pengetahuan Sosial
Kelompok B  
1 Seni Budaya dan Prakarya
2 Pend Jasamani Olah Raga dan Kesehatan
3 Muatan Lokal  
a.
b.
Jumlah Nilai    
Rata-Rata

Surat Keterangan Hasil Ujian ini berlaku sampai dengan dikeluarkannya Ijazah
sebagai tanda bukti kelulusan
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Tabalong, 15 Juni 2021

Kepala Sekolah

……………………………
…..
NI
…………………..
P
 KOP SEKOLAH

                     

SURAT KETERANGAN KELULUSAN

No:

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala SD Negeri ………………

KabupatenTabalong, menerangkan bahwa:

Nam
a :
Tempat dan tanggal lahir :
Nama Orang Tua :
NISN :
Nomor Induk Sekolah :

Berdasarkan Hasil Rapat Dewan Guru tentang Penentuan Kelulusan dan mengacu
kepada Permendikbud Nomor 43 Tahun 2019 tentang Penyelenggaraan Ujian yang
Diselenggarakan Satuan Pendidikan dan Ujian Nasional, serta Surat Edaran
Mendikbud Nomor 1 Tahun 2021 tentang Peniadaan Ujian Nasional dan Ujian
Kesetaraan serta Pelaksanaan Ujian Sekolah dalam Masa Darurat Penyebaran
Corona Virus Disease (COVID-19), dengan ini siswa tersebut di atas dinyatakan :

LULUS /TIDAK LULUS *

dari sekolah dasar dengan rata-rata Ujian Sekolah
(Nilai Ijazah) = ……………

Demikian surat keterangan ini dibuat agar untuk diketahui dan dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tabalong, 15 Juni 2021

Kepala Sekolah

……………………….
NIP ……………….