PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG

DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAH RAGA

SD…………………………………
Alamat :

SURAT KETERANGAN KELULUSAN

Nomor : 422.1/.........../ 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala …………………………....................... Kecamatan

……………….......Kabupaten Temanggung Provinsi Jawa Tengah menerangkan bahwa :

nama :
tempat dan tanggal lahir :
nama orang tua/wali :
nomor induk siswa :
nomor induk siswa nasional :

Berdasarkan Surat Edaran Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor 1 Tahun 2021 tentang
Peniadaan Ujian Nasional dan Ujian Kesetaraan serta Pelaksanaan Ujian Sekolah Dalam Masa
Darurat Penyebaran Corona Virus Disease (Covid-19), telah dinyatakan menyelesaikan seluruh
program pembelajaran dan memperoleh nilai sikap/perilaku baik, serta mengikuti Ujian Sekolah
Tahun Pelajaran 2020/2021, dengan hasil sebagai berikut :

No Mata Pelajaran Nilai Ujian

Sekolah

Kelompok A
1 Pendidikan Agama dan Budi Pekerti
2 Pendidikan Pancasila dan Kewarganegaraan
3 Bahasa Indonesia
4 Matematika
5 Ilmu Pengetahuan Alam
6 Ilmu Pengetahuan Sosial
Kelompok B
1 Seni Budaya dan Prakarya
2 Pendidikan Jasmani Olah Raga dan Kesehatan
3 Muatan Lokal
a. Bahasa Jawa
b. Pendalaman Kitab Suci
c. Bahasa Inggris
Rata-rata

Berdasar keterangan di atas, anak tersebut dinyatakan : LULUS / TIDAK LULUS *)

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, dan hanya
berlaku sampai dengan diterbitkannya Ijazah Tahun Pelajaran 2020/2021

Temanggung, 15 Juni 2021

Kepala Sekolah,

_________________________
NIP. …………………………..

Keterangan: *) coret yang tidak perlu