YAYASAN PENDIDIKAN

YZR WENAS
SD GMIM LOWATAG
Alamat : Jl. Pendidikan Jaga I Desa Tambelang Kec. Touluaan Selatan

SURAT KETERANGAN KELULUSAN

Nomor : 421.2/ /SDGLO/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala SD GMIM LOWATAG menerangkan bahwa :

Nama : CLIF SEMMY ALOW

Tempat Tanggal lahir :

Nama Orang Tua/Wali :
NomorInduk Siswa :
NISN :

Berdasarkan Hasil Rapat Dewan Guru tentang Penentuan Kelulusan Kelulusan dan mengacu
kepada Permendikbud Nomor 43 Tahun 2019 tentang Penyelenggaraan Ujian yang
Diselenggarakan Satuan Pendidikan dan Ujian Nasional, serta Surat Edaran Mendikbud Nomor 4
Tahun 2020 tentang Pelaksanaan Kebijakan Pendidikan dalam Masa Darurat Penyebaran Corona
Virus Disease (COVID-19), dengan ini siswa tersebut di atas dinyatakan :

LULUS / TIDAK LULUS

dari sekolah dasar dengan rata-rata Ujian Sekolah (Nilai Ijazah) = ...............
No Mata Pelajaran Nilai Ujian
(Kurikulum 2013) Sekolah
Kelompok A
1. Pendidikan Agama dan Budi Pekerti
2. Pendidikan Pancasila dan Kewarganegaraan
3. Bahasa Indonesia
4. Matematika
5. Sejarah Indonesia
6. Bahasa Inggris
Kelompok B
1. Seni Budaya
2. Pendidikan Jasmani, Olah Raga dan Kesehatan
3. Prakarya dan Kewirausahaan
4. Muatan Lokal : Bahasa Jawa
Kelompok C
1. Matematika
2. Biologi
3. Fisika
4. Kimia
5. Pilihan Lintas Minat / Pendalaman Minat :
Geografi
Rata-Rata

Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk dapat di pergunakan sebagaimana

mestinya.

Ditetapkan di : ......................
Pada Tanggal 15 Juni 2020
Kepala SD .............................

_______________