PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP

DINAS PENDIDIKAN
MADRASAH ALIYAH NURUL QUR’AN
jl. KH. Bahrudin, Margadana, Salebu, Majenang , Cilacap Regency, Indonesia, Central Java
===================================================

SURAT KETERANGAN KELULUSAN

Nomor : 421.3/......... SMA/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala SD/SMP/SMA/SMK .................................

menerangkan bahwa :

Nama :
Tempat Tanggal lahir :
Nama Orang Tua/Wali :
Nomor Induk Siswa :
NISN :

Berdasarkan Hasil Rapat Dewan Guru tentang Penentuan Kelulusan Kelulusan dan
mengacu kepada Permendikbud Nomor ………………… tentang Penyelenggaraan
Ujian yang Diselenggarakan Satuan Pendidikan dan Ujian Nasional, serta Surat Edaran
Mendikbud Nomor ………………… tentang Pelaksanaan Kebijakan Pendidikan dalam
Masa Darurat Penyebaran Corona Virus Disease (COVID-19), dengan ini siswa
tersebut di atas dinyatakan :

LULUS / TIDAK LULUS

dari sekolah dasar dengan rata-rata Ujian Sekolah (Nilai Ijazah) = ...............

Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk dapat di pergunakan sebagaimana

mestinya.

Ditetapkan di : ......................
Pada Tanggal 15 Juni 2022
Kepala SD/SMP/SMA ..........................

_______________