PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN KAB.CIANJUR

SDN…………………………….
Alamat :………………………………………………….

SURAT KETERANGAN LULUS

Nomor : / SKL.SD…../V/2021
Mempertimbangkan Aturan yang melandasi pelaksanaan ujian sekolah adalah Peraturan
Menteri Pendidikan dan Kebudayan Nomor 43 Tahun 2019 tentang Penyelenggaraan Ujian yang
Diselenggarakan Satuan Pendidikan dan Ujian Nasional; Surat Edaran Nomor I Tahun 2021 Tentang
Peniadaan Ujian Nasional dan Ujian Kesetaraan serta Pelaksanaan Ujian Sekolah Dalam Masa Darurat
Penyebaran Corona virus Disease (Covid-19); serta peraturan lain yang relevan.

Ketentuan Kriteria dan Syarat Kelulusan Peserta Didik Satuan Pendidikan Jenjang Sekolah
Dasar

Yang bertandatangan dibawah ini Kepala SDN…………………. ……., dengan ini

menerangkan bahwa :
Nama :
NISN :
Kompetensi Keahlian :
Tempat / tanggal lahir :
Adalah benar siswa / siswi SD……………………. dan telah melaksanakan Ujian
Sekolah (US ) serta dinyatakan :

LULUSLULUS / TLULUS
/ TIDAK

Dari SDN……………………….. pada tanggal 15 Mei 2021 Tahun Pelajaran 2020/2021.

Surat Keterangan Lulus ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, dan
berlaku sampai dengan Ijasah Asli dari yang bersangkutan diterbitkan.

Cianjur, 15 Junii 2021

Kepala SDN………………..

………………………………..
NIP:
 PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN KAB.CIANJUR

SDN…………………………….
Alamat :………………………………………………….

BERITA ACARA

RAPAT DEWAN GURU SD …………………………………………..

TAHUN PELAJARAN 2020/2021

Tentang :

Penentuan Kelulusan Siswa Kelas VI

Pada hari ini ………… tanggal ………… bulan ………… tahun Dua Ribu dua puluh satu ,
bertempat di SD Negeri …………………….., telah dilaksanakan rapat dewan guru dan kepala sekolah
untuk menetapkan kelulusan siswa kelas VI tahun pelajaran 2020/2021.

            Dalam rapat tersebut telah dicapai keputusan bahwa siswa kelas VI sebanyak….. orang, yang
terdiri dari siswa laki-laki ….. orang dan siswa perempuan ….. orang, yang namanya tercantum pada
lampiran berita acara ini dinyatakan LULUS.

            Demikian berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya sebagai landasan Program Ujian Sekolah
dan Ujian Nasional SD tahun pelajaran 2020/2021 di SD Negeri …………………….

Dengan susunan acara sebagai berikut :

1. Pembukaan
2. Pembacaan syarat kelulusan siswa Kelas VI
3. Keputusan Rapat
4. Lain – lain
5. Penutup

Demikian berita acara ini kami buat, untuk digunakan sebagaimana mestinya

Mengetahui Cianjur, Junii 2021

Kepala SD Negeri …………… Notulen Rapat

…………………………………. ……………………………….
NIP :……………………………. NIP. -
 PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN KAB.CIANJUR

SDN…………………………….
Alamat :………………………………………………….

DAFTAR HADIR

RAPAT DEWAN GURU SD NEGERI ………………………

Tentang :

Penentuan Kelulusan Siswa Kelas VI

Tahun Pelajaran 2020/2021

Rapat Dewan Guru SD Negeri Balongsari 7 yang akan dilaksanakan pada :

Hari / tanggal : ……….., Mei 2021

Waktu : 08.30 s/d selesai

Tempat : Ruang ………………………..

Acara : Penentun Kelulusan Siswa Kelas VI

SD Negeri …………….Tahun Pelajaran 2020/2021

Peserta : Seluruh Dewan Guru dan Staf SD Negeri ………………….

No Nama/NIP Jabatan Tanda Tangan

1 Kepala Sekolah 1

2 Guru Kelas I 2

3 Guru Kelas II 3

4 Guru Kelas III 4

5 Guru Kelas IV 5

6 Guru Kelas V 6

7 Guru Kelas VI 7

8 Guru Penjas Orkes 8

Penjaga SD

Mengetahui Cianjur, 15 Juni 2021

Kepala SD Negeri …………… Notulen Rapat

………………………………. ………………………………..
NIP. ………………………….
 PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN KAB.CIANJUR

SDN…………………………….
Alamat :………………………………………………….

NOTULEN RAPAT PENENTUAN KELULUSAN

SD NEGERI …………………………….
TAHUN PELAJARAN 2020/2021

 Acara : Penentuan Kelulusan Siswa Kelas VI

 Hari , Tanggal : ……….., 15 mEI 2021
 Waktu : 08.30 s/d selesai
 Tempat : Ruang ………………………
 Peserta : Seluruh Dewan Guru dan Staf
 Pemimpin rapat : Kepala Sekolah

A. Susunan Acara
1. Pembukaan
2. Pembacaan syarat kelulusan siswa Kelas VI
3. Keputusan Rapat
4. Lain – lain
5. Penutup

B. Peserta Rapat
a. Menurut Undangan : …….. orang
b. Yang hadir : ……...orang

C. Jalannya Rapat :
1. Pembukaan
Rapat dibuka pada pukul 08.30 WIB oleh Bapak Matius, S.Pd selaku pimpinan rapat
disertai dengan ucapan terimakasih atas perhatian dan kehadirannya, sehingga kegiatan
Ujian Sekolah dapat berlangsung dengan tertib, aman dan lancar.

2. Pembacaan syarat kelulusan siswa

Seorang siswa dinyatakan berhasil / lulus dan berhak memperoleh Ijazah, apabila:
2.1 Aspek Akademis, meliputi :
 Menyelesaikan seluruh program pembelajaran;
 Memperoleh nilai minimal baik pada penilaian akhir untuk seluruh mata pelajaran
kelompok mata pelajaran agama dan akhlak mulia, kelompok mata pelajaran seni
budaya kesenian (sbk) dan kelompok mata pelajaran penjasorkes;
2.2 Aspek Non Akademis :
 Memperoleh nilai minimal baik untuk kelakuan, kerapian dan kebersihan.

D. Keputusan Rapat
Setelah diteliti dan dibahas dengan seksama sesuai dengan ketentuan yang telah
ditetapkandalam musyawarah, dengan penuh rasa tanggung jawab maka diputuskan hasil
kelulusan sebagai berikut :
 Jumlah Seluruh Siswa Kelas VI

Jumlah Peserta
Kelas Jumlah
Laki-laki Perempuan

Dinyatakan lulus.

Jumlah Peserta
Kelas Jumlah
Laki-laki Perempuan

Dinyatakan Tidak Lulus.

Jumlah Peserta
Kelas Jumlah
Laki-laki Perempuan

 Daftar hadir peserta rapat penentuan kelulusan terlampir

E. Penutup
Setelah hasil keputusan dibacakan kepada seluruh peserta rapat maka dengan
mengucapkanrasa syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa rapat ditutup pada pukul 10.00 WIB.

Mengetahui Cianjur, 15 Juni 2021

Kepala SD Negeri …………… Notulen Rapat

………………………………. ………………………………..
NIP. ………………………….
 PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN KAB.CIANJUR

SDN…………………………….
Alamat :………………………………………………….

DAFTAR HADIR

RAPAT DEWAN GURU SD NEGERI ………………………

Tentang :

Penentuan Kelulusan Siswa Kelas VI

Tahun Pelajaran 2020/2021

Rapat Dewan Guru SD Negeri ………………… yang akan dilaksanakan pada :

Hari / tanggal : ……….., Mei 2021
Waktu : 08.30 s/d selesai
Tempat : Ruang ………………………..
Acara : Penentun Kelulusan Siswa Kelas VI
SD Negeri …………….Tahun Pelajaran 2020/2021
Peserta : Seluruh Siswa SD Negeri ………………….
No Nama Siswa Nama Orang Tua/Wali Tanda Tangan

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6

7 7

8 8

Dst.

Mengetahui Cianjur, 15 Junii 2021

Kepala SD Negeri …………… Notulen Rapat

………………………………. ………………………………..
NIP. ………………………….