PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR ………………………………………
KECAMATAN: ……………………………………………

Sertifikat
LULUS DAN TAMAT SEKOLAH DASAR
TAHUN PELAJARAN 2020/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Dasar …………………………………….

……………………………………………………… NPSN: …………………………………………
menerangkan bahwa :
1. Nama :
2. Tempat /Tanggal lahir :
3. Nomor Induk :
4. NISN :

BERHASIL LULUS DAN TAMAT

Dari Sekolah Dasar berdasarkan pemenuhan kriteria yang mengacu pada Peraturan Menteri
Pendidikan dan Kebudayaan Republik Indonesia Nomor 23 Tahun 2016 dan Surat Keputusan
Kepala Sekolah Nomor: ……. Tentang Penetapan Kelulusan dari Satuan Pendidikan bagi
Peserta Didik Kelas VI SDN. …………………………Tahun Pelajaran 2020/2021 dengan rincian
sebagai berikut:

No Kriteria Kelulusan dari Satuan Pendidikan Pemenuhan Kriteria

Menyelesaikan Seluruh Program Selesai dengan Nilai Rata-rata
1 Pembelajaran mulai dari Smt. 1 Kls I s.d. Smt. Rapor Semester 1 s/d 12: ……
2 Kls. VI
Lulus memenuhi seluruh kriteria
2 Lulus Ujian Sekolah
kelulusan Ujian Sekolah
3 Memeroleh Nilai Sikap dan Perilaku:
a. Sikap Baik/Amat Baik *)
b. Perilaku Baik/Amat Baik *)

Bandung Barat, 25 Juni 2021

Pasfoto Kepala Sekolah
Ukuran 3 x 4 cm
Hitam putih atau
berwarna

Cap tiga jari

tengah tangan __________________________
kiri NIP .….……………….……………

No Seri : ISIKAN No Peserta Ujian