LEMBAR OBSERVASI HOME VISIT SISWA

Nama Siswa :
Kelas :
Anggota keluarga yang :
menerima kunjungan
Alamat Lengkap :
No.Hp anggota keluarga :

NO URAIAN WAWANCARA JAWABAN

1. Kondisi Kesehatan siswa

2. Kebiasaan belajar siswa

3. Pergaulan/hubungan dengan anggota

keluarga
- Dengan orangtua
- Dengan saudara (kakak/adik)
4. Komunikasi siswa dengan anggota keluarga

5. Pergaulan siswa dengan masyarakat sekitar

6. Permasalahan yang dialami siswa yang

memiliki pengaruh terhadap kegiatan belajar
siswa

7. Solusi yang dilakukan terhadap masalah

siswa

8. Saran/Pesan

…………………………….., 2022

Wali Kelas Wali Murid

______________________ _______________________