Lampiran 2

Surat Kepala BBPMP Provinsi Jawa Timur

Nomor : 0692/C7.4/HM.03.01/2023
Tanggal : 08 Mei 2023
INSTRUMEN PEMETAAN SEKOLAH IMBAS DAN KONTRIBUTOR PMM

Nama Lengkap Kepala Satuan Pendidikan :

No HP Aktif :
NPSN :
Nama Satuan Pendidikan :
Jenjang Satuan Pendidikan :
PSP Angkatan :

SATUAN PENDIDIKAN YANG TELAH MENJADI SASARAN PENGIMBASAN

No Nama Satuan Pendidikan Alamat Satuan Pendidikan Nama Kepala Sekolah No HP Kepala Sekolah Tanggal Pengimbasan Strategi dan Moda Pengimbasan Bukti Pengimbasan

10

SATUAN PENDIDIKAN YANG AKAN MENJADI SASARAN PENGIMBASAN

No Nama Satuan Pendidikan Alamat Satuan Pendidikan Nama Kepala Sekolah No HP Kepala Sekolah Tanggal Pengimbasan Strategi dan Moda Pengimbasan Bukti Pengimbasan

9
 10

Lampiran 3
Surat Kepala BBPMP Provinsi Jawa Timur
Nomor : /C7.4/HM.03.01/2023
Tanggal : 08 Mei 2023

KOMUNITAS BELAJAR YANG TELAH MENJADI SASARAN PENGIMBASAN

Nama Ketua Komunitas No HP Ketua Komunitas Strategi dan Moda

No Nama Komunitas Belajar Tanggal Pengimbasan Bukti Pengimbasan
Belajar Belajar Pengimbasan

10

Keterangan:
1 Jumlah sasaran pengimbasan (5-10 Satuan Pendidikan)
2 Jumlah Sasaran pengimbasan (5-10 Komunitas Belajar)
3 Waktu pengimbasan paling lambat dilaksanakan pada tanggal 12 Mei 2023
4 Pasca pengimbasan dilanjutkan monev oleh BBPMP Jatim pada tanggal 14-16 Juni 2023
5 Strategi pengimbasan : mendatangi atau didatangi satuan pendidikan imbas
6 Komunitas belajar adalah komunitas belajar antar sekolah (IGTKI, KKG, MGMP dan komunitas belajar lainnya) dan komunitas belajar di PMM.