Lampiran 2

Surat Kepala BBPMP Provinsi Jawa Timur

Nomor : 0692/C7.4/HM.03.01/2023
Tanggal : 08 Mei 2023
INSTRUMEN PEMETAAN SEKOLAH IMBAS DAN KONTRIBUTOR PMM

Nama Lengkap Kepala Satuan Pendidikan : Mariati, S.Pd

No HP Aktif : 085331900883
NPSN : 20538133
Nama Satuan Pendidikan : SD Negeri 3 Payaman
Jenjang Satuan Pendidikan : SD
PSP Angkatan : Angkatan 2

SATUAN PENDIDIKAN YANG TELAH MENJADI SASARAN PENGIMBASAN

No Nama Satuan Pendidikan Alamat Satuan Pendidikan Nama Kepala Sekolah No HP Kepala Sekolah Tanggal Pengimbasan Strategi dan Moda Pengimbasan Bukti Pengimbasan

10

SATUAN PENDIDIKAN YANG AKAN MENJADI SASARAN PENGIMBASAN

No Nama Satuan Pendidikan Alamat Satuan Pendidikan Nama Kepala Sekolah No HP Kepala Sekolah Tanggal Pengimbasan Strategi dan Moda Pengimbasan Bukti Pengimbasan

Jl. W. Monginsidi No.

1 SD Negeri 1 Payaman 12, Payaman, Kec. Nganjuk, Kab. N Sutan Tristanto, S.Pd 081218679703 12 Mei 2023 Luring
ganjuk Prov. Jawa Timur

Jl. Dr. Soetomo No. 69, Payaman,

2 SD Negeri 2 Payaman Kec. Nganjuk, Kab. Nganjuk, Jawa Siti Zulaikah, S.Pd 081335983813 12 Mei 2023 Luring
Timur, dengan kode pos 64418

Jl. Jaksa Agung Suprapto

No.34, Kauman, Kec. Nganjuk,
3 SD Negeri 1 Kauman Wahyudi, S.Pd 085259956511 12 Mei 2023 Luring
Kabupaten Nganjuk, Jawa Timur
64411

Jl. KH. Wachid HAsyim 46, Kode

4 SD Negeri 2 Kauman Pos 64411, Desa Kauman, Dian Meliawati, S.Pd 082228864242 12 Mei 2023 Luring
Kecamatan Nganjuk
 Jl. Bengawan Solo No. 7, Ringin
Anom, Kec. Nganjuk, Kab.
5 SD Negeri Ringinanom Dyah Sururin, S.Pd 085755735724 12 Mei 2023 Luring
Nganjuk, Jawa Timur, dengan kode
pos 64414

10

Lampiran 3
Surat Kepala BBPMP Provinsi Jawa Timur
Nomor : /C7.4/HM.03.01/2023
Tanggal : 08 Mei 2023

KOMUNITAS BELAJAR YANG TELAH MENJADI SASARAN PENGIMBASAN

No Nama Komunitas Belajar Nama Ketua Komunitas Belajar No HP Ketua Komunitas

Belajar Tanggal Pengimbasan
Strategi dan Moda
Pengimbasan Bukti Pengimbasan

10

Keterangan:
1 Jumlah sasaran pengimbasan (5-10 Satuan Pendidikan)
2 Jumlah Sasaran pengimbasan (5-10 Komunitas Belajar)
3 Waktu pengimbasan paling lambat dilaksanakan pada tanggal 12 Mei 2023
4 Pasca pengimbasan dilanjutkan monev oleh BBPMP Jatim pada tanggal 14-16 Juni 2023
5 Strategi pengimbasan : mendatangi atau didatangi satuan pendidikan imbas
6 Komunitas belajar adalah komunitas belajar antar sekolah (IGTKI, KKG, MGMP dan komunitas belajar lainnya) dan komunitas belajar di PMM.