PROPOSAL PILOTING

PEMBELAJARAN LIMA HARI SEKOLAH

TAHUN PELAJARAN 2023 / 2024

SD NEGERI SINDANGSARI 01
KORWIL BIDIK KEC. MAJENANG
KABUPATEN CILACAP
TAHUN 2023
 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SD NEGERI SINDANGSARI 01
KECAMATAN MAJENANG
Jl. Dr. Wahidin Sindangsari Majenang Telp.(0280) 622271
CILACAP
Kode pos : 53257

Nomor : 421.2/43/K.18.56/15 Majenang, 5 Juli 2023

Lampiran : 1 berkas
Perihal : Permohonan Piloting Pembelajaran Kepada :
Lima Hari Sekolah Yth. BUPATI CILACAP
Cq. Kepala Dinas P dan K Kab.
Cilacap
di-
CILACAP

Dengan hormat,
Dalam rangka persiapan pelaksanaan pembelajaran lima hari sekolah yang rencananya akan
dimulai secara piloting untuk SD dan SMP, bersama ini kami mengajukan permohonan
sebagai salah satu SD Piloting untuk melaksanakan pembelajaran lima hari sekolah di SD
Negeri Sindangsari 01 Korwil Bidik Kecamatan Majenang Tahun Pelajaran 2023 / 2024.

Demikian permohonan ini kami ajukan, atas perhatian dan terkabulnya permohonan ini
disampaikan terima kasih.

Kepala SD Negeri Sindangsari 01

SITI FATMAH RAHAYU, S.Pd.SD

Pembina Tk.I/IV b
NIP. 19650710 198608 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SD NEGERI SINDANGSARI 01
KECAMATAN MAJENANG
Jl. Dr. Wahidin Sindangsari Majenang Telp.(0280) 622271
CILACAP
Kode pos : 53257

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SITI FATMAH RAHAYU, S.Pd.SD.

NIP : 19650710 198608 2 001

Jabatan : Kepala Sekolah

Alamat Kantor : Jl. Dr Wahidin Sindangsari Kec.Majenang Kabupaten Cilacap.

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya sanggup untuk melaksanakan penerapan pembelajaran lima hari sekolah dan
meningkatkan disiplin protokol kesehatan dan pengendalian dalam menyelenggarakan
kegiatan belajar mengajar selama 5 hari sekolah.
2. Apabila dalam penyelenggaraan kegiatan belajar mengajar sebagaimana dimaksud
pada angka 1 terdapat kejadian yang kurang berkenan, merupakan tanggungjawab
saya selaku penanggungjawab.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dan untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Majenang, 5 Juli 2023

Penyelenggara,

Materai

SITI FATMAH RAHAYU, S.Pd.SD.

NIP 19650710 198608 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SD NEGERI SINDANGSARI 01
KECAMATAN MAJENANG
Jl. Dr. Wahidin Sindangsari Majenang Telp.(0280) 622271
CILACAP
Kode pos : 53257

DAFTAR REKAPITULASI KEIKUTSERTAAAN WALI MURID

DALAM PEMBELAJARAN LIMA HARI SEKOLAH

JUMLAH WALI MURID

NO KET
MENGIZINKAN TIDAK MENGIZINKAN

1. 306 -

Sindangsari , 5 Juli 2023

Kepala SD Negeri Sindangsari 01

SITI FATMAH RAHAYU, S.Pd.SD

NIP. 19650710 198608 2 001
 NOTA KESEPAKATAN ( MOU )
SD NEGERI SINDANGSARI 01
DENGAN
PENGURUS MUSHOLA MINHAJUL KAROMAH
Alamat : Jl Gor Cigolat Sindangsari Majenang
KABUPATEN CILACAP
Tentang
Pelaksanaan Lima (5) Hari Sekolah Tahun Pelajaran 2023/2024

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Siti Fatmah Rahayu, S.Pd.SD
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SD Negeri Sindangsari 01

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama SD Negeri Sindangsari 01 selanjutnya
disebut Pihak Pertama.

2. Nama : Sakimin
Jabatan : Takmir Mushola
Tempat : Mushola Minhajul Karomah Sindangsari Majenang Kab. Cilacap

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pengurus Mushola Minhajul Karomah
Sindangsari Majenang Kab. Cilacap selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua.

Dengan ini Pihak Pertama dan Pihak Kedua mengadakan kesepakatan ( MOU ) sebagai
berikut :

1. Pada Tahun Pelajaran 2023/2024 SD Negeri Sindangsari 01 melaksanakan 5 ( Lima ) Hari

Sekolah dengan tidak mengganggu kegiatan keagamaan yang dilaksanakan oleh
Pengurus Mushola Minhajul Karomah Sindangsari Majenang Kab. Cilacap
2. Pihak Kedua sepakat dan mendukung pelaksanaan 5 ( Lima ) Hari Sekolah tersebut.

Demikian nota kesepakatan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dapat dipergunakan
sebagai mana mestinya.

Dibuat di : Sindangsari
Pada tanggal : 4 Juli 2023

Pihak Kedua Pihak Pertama

Takmir Mushola Minhajul Karomah Kepala SD Negeri Sindangsari 01

Sakimin. Siti Fatmah Rahayu, S.Pd.SD

NIP. 19650710 198608 2 001