PEMERINTAH KABUPATEN WONOGIRI

DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI I TANGGULANGIN
KECAMATAN JATISRONO
Alamat : Jati, Tanggulangin, Jatisrono, Wonogiri Kode Pos 57691

BERITA ACARA PERUBAHAN PEKERJAAN

REHABILITASI RUANG KELAS SDN I TANGGULANGIN KEC. JATISRONO
KEGIATAN DAK BIDANG PENDIDIKAN SD DAN PENDAMPINGANNYA
TAHUN ANGGARAN 2015

Nomor : 425.11/

Pada Hari ini Senin tanggal Dua puluh satu bulan Desember tahun Dua ribu lima belas
bertempat di Ruang Kepala Sekolah SD Negeri I Tanggulangin, kami yang bertanda tangan di
bawah ini :
1. Nama : SRIYADI, S.Pd.
NIP : 19600510 198201 1 013
Jabatan : Ketua Tim Panitia Pembangunan Sekolah.
Alamat : Jati, Tanggulangin, Jatisrono, Wonogiri Kode Pos 57691
Berdasarkan Surat Keputusan Kepala SD Negeri I Tanggulangin Nomor : 425.11/054
tanggal 23 Oktober 2015 tentang pembentukan Tim Panitia Pembangunan Sekolah
Kegiatan Rehabilitasi Ruang Kelas SD Negeri I Tanggulangin, dalam hal ini bertindak untuk
dan atas nama SD Negeri I Tanggulangin, yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK
PERTAMA.

2. Nama : PARDI, S.Pd., M.Pd.

NIP : 19620515 198405 1 004
Jabatan : Kepala Sekolah
Alamat : Jati, Tanggulangin, Jatisrono, Wonogiri Kode Pos 57691
Selaku Kepala SD Negeri I Tanggulangin sebagai penanggungjawab kegiatan Rehabilitasi
Ruang Kelas SD Negeri I Tanggulangin, yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

Berdasarkan hasil evaluasi surat permohonan PIHAK PERTAMA serta penyesuaian dengan
kondisi lapangan selama dalam pelaksanaan pekerjaan Rehabilitasi Ruang Kelas SD Negeri
I Tanggulangin, dengan ini PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA menyatakan setuju untuk
melakukan perubahan pelaksanaan pekerjaan Rehabilitasi Ruang Kelas SD Negeri I
Tanggulangin.

Hasil perubahan pelaksanaan pekerjaan terdapat pada lampiran ini.

Demikian berita acara ini dibuat dalam rangkap secukupnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

KEPALA SEKOLAH KETUA PPS

PARDI, S.Pd., M.Pd. SRIYADI, S.Pd.

NIP. 19620515 198405 1 004 NIP. 19600510 198201 1 013