PEMERINTAH DESA ………………..

KECAMATAN ……………………….
KABUPATEN ……………………
TIM PENGELOLA KEGIATAN (TPK) DESA ………………….

BERITA ACARA SURVEY HARGA

Pada hari ini …………… Tanggal

…………… Tanggal …………….. Bulan
…………….. Bulan ……………. Tahun
……………. Tahun ……….…… (
……….…… (…..
…..--….-
….-
2015) bertempat di Balai Desa……. Kec. ……., Kab. ……..,
…….., Kami Tim Pengelola Kegiatan
(TPK) Desa……….. yang
Desa……….. yang ditetapkan dengan Surat Keputusan Kepala Desa ……… ,
……… , Nomor :
………………… tanggal
………………… tanggal ……………. 2015,
……………. 2015, telah melaksanakan survey harga.

 Tujuan dilakukan
dilakukan survey
survey adalah:
adalah:
1. Untuk memastikan persyaratan kualifikasi dan kelengkapan dokumen administrasi
calon penyedia barang/jasa terpilih memenuhi dan sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.
2. Barang yang ditawarkan tersedia dan sesuai dengan spesifikasi yang diminta.
3. Harga yang ditawarkan dapat di pertanggung jawabkan dan menyepakati cara
pembayaran
4.  Total harga yang ditawarkan
ditawarkan sudah
sudah termasuk pajak dan
dan ongkos pengiriman.
pengiriman.

Hasil dari survey ini akan digunakan untuk pekerjaan/kegiatan ………………,

……………… , adapun
 Toko/Pemasok/Penye
 Toko/Pemasok/Penyedia
dia barang
barang dan jasa yang telah kami survey adalah
adalah sebagai
sebagai berikut:
berikut:
1. Toko ....... (A)
2. Toko ....... (B)
3. Toko ....... (C)
(hasil survey terlampir)

Demikian Berita Acara Hasil Survey ini dibuat dengan sebenarnya, dan sebagai bahan
lebih lanjut untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kami yang melakukan survey:

 Tim Pengelola
Pengelola Kegiatan
Kegiatan Desa………………….
Desa………………….
No. Nama Jabatan Tanda Tangan
1 2 3 4
1. ……………….. 
………………..  Ketua
2. ……………….. 
………………..  Sekretaris
3. ……………….. 
………………..  Anggota
4. ……………….. 
………………..  Anggota
5. ……………….. 
………………..  Anggota
Lampiran-lampiran survey harga

1. Toko ....... (A)

Survei Alat Tulis Kantor (ATK)

 Harga:
Harga
Uraian / Nama Jumlah
No. Spesifikasi Kuantitas Satuan
Barang (Rp)
(Rp)
1 2 3 4 5 6
1. HVS F4, 70 gram 100 Rim 46.000,- 4.600.000,-
2. Tinta Printer Warna Merk Vicasia 5 botol 50.000,- 250.000,-
3. Tinta Printer Hitam Merk Vicasia 15 botol 40.000,- 700.000,-
4. Cartridge Hitam Canon Pixma 810 10 buah 240.000,- 2.400.000,-
5. Cartridge Warna Canon Pixma 810 5 buah 260.000,- 1.300.000,-
6. dst
JUMLAH TOTAL 9.250.000,-

 Terbilang: ***Sembilan juta dua ratus lima puluh ribu rupiah***

(Harga sudah termasuk pajak)

 Kelengkapan kualifikasi dan administrasi serta ketersediaan barang

Kualifikasi dan Kelengkapan
ketersediaan barang
No. Uraian administrasi
ada Tidak ada ada Tidak ada
1 2 3 4 5 6
A. PERPAJAKAN & PERIJINAN
1. NPWP - - -
2. PERPAJAKAN - - -
3. SIUP - - -
4. SITU & HO - - -

B. BARANG
1. HVS - -
2. Tinta Printer Warna - - 
3. Tinta Printer Hitam - -
4. Cartridge Hitam - -
5. Cartridge Warna - - 

 Cara pengiriman barang, dan cara pembayaran

cara pengiriman barang cara pembayaran
No. Uraian Ongkos Tdk
Gratis Langsung Kontan Kredit
(Rp.) Langsung
1. PENGIRIMAN - - - -
2. PEMBAYARAN

Ket:
 Tanda ( ) : Sesuai/Ada
 Tanda () :  Tidak Sesuai/Tidak ada

……(nama desa, kec, kab)., …….(Tgl/bln/thn)

Toko ....... (A)

……………………………
Pemilik/Direktur
2. Toko ....... (B)
Survei Alat Tulis Kantor (ATK)

 Harga:
Harga
Uraian / Nama Jumlah
No. Spesifikasi Kuantitas Satuan
Barang (Rp)
(Rp)
1 2 3 4 5 6
1. HVS F4, 70 gram 100 Rim 45.000,- 4.500.000,-
2. Tinta Printer Warna Merk Vicasia 5 botol 50.000,- 250.000,-
3. Tinta Printer Hitam Merk Vicasia 15 botol 40.000,- 700.000,-
4. Cartridge Hitam Canon Pixma 810 10 buah 240.000,- 2.400.000,-
5. Cartridge Warna Canon Pixma 810 5 buah 260.000,- 1.300.000,-
6. dst
JUMLAH TOTAL 9.150.000,-

 Terbilang: ***Sembilan juta seratus lima puluh ribu rupiah***

(Harga sudah termasuk pajak)

 Kelengkapan administrasi dan ketersediaan barang

Kualifikasi dan Kelengkapan
ketersediaan barang
No. Uraian administrasi
ada Tidak ada ada Tidak ada
1 2 3 4 5 6
A. PERPAJAKAN & PERIJINAN
1. NPWP - - -
2. PERPAJAKAN - - -
3. SIUP - - -
4. SITU & HO - - -

B. BARANG
1. HVS - - -
2. Tinta Printer Warna - - -
3. Tinta Printer Hitam - - -
4. Cartridge Hitam - - -
5. Cartridge Warna - - -

 Cara pengiriman barang, dan cara pembayaran

cara pengiriman barang cara pembayaran
No. Uraian Ongkos Tdk
Gratis Langsung Kontan Kredit
(Rp.) Langsung
1. PENGIRIMAN - - - -
2. PEMBAYARAN

Ket:
 Tanda ( ) : Sesuai/Ada
 Tanda () :  Tidak Sesuai/Tidak ada

……(nama desa, kec, kab)., …….(Tgl/bln/thn)

Toko ....... (B)

……………………………
Pemilik/Direktur
3. Toko ....... (C)
Survei Alat Tulis Kantor (ATK)

 Harga:
Harga
Uraian / Nama Jumlah
No. Spesifikasi Kuantitas Satuan
Barang (Rp)
(Rp)
1 2 3 4 5 6
1. HVS F4, 70 gram 100 Rim 46.000,- 4.600.000,-
2. Tinta Printer Warna Merk Vicasia 5 botol 50.000,- 250.000,-
3. Tinta Printer Hitam Merk Vicasia 15 botol 40.000,- 700.000,-
4. Cartridge Hitam Canon Pixma 810 10 buah 240.000,- 2.400.000,-
5. Cartridge Warna Canon Pixma 810 5 buah 260.000,- 1.300.000,-
6. dst
JUMLAH TOTAL 9.250.000,-

 Terbilang: ***Sembilan juta dua ratus lima puluh ribu rupiah***

(Harga sudah termasuk pajak)

 Kelengkapan administrasi dan ketersediaan barang

Kualifikasi dan Kelengkapan
ketersediaan barang
No. Uraian administrasi
ada Tidak ada ada Tidak ada
1 2 3 4 5 6
A. PERPAJAKAN & PERIJINAN
1. NPWP - - -
2. PERPAJAKAN - - -
3. SIUP - - -
4. SITU & HO - - -

B. BARANG
1. HVS - - -
2. Tinta Printer Warna - - -
3. Tinta Printer Hitam - - -
4. Cartridge Hitam - - -
5. Cartridge Warna - - -

 Cara pengiriman barang, dan cara pembayaran

cara pengiriman barang cara pembayaran
No. Uraian Ongkos Tdk
Gratis Langsung Kontan Kredit
(Rp.) Langsung
1. PENGIRIMAN - - - -
2. PEMBAYARAN -

Ket:
 Tanda ( ) : Sesuai/Ada
 Tanda () :  Tidak Sesuai/Tidak ada

……(nama desa/kec/kab)., …….(Tgl/bln/thn)

Toko ....... (C)

……………………………
Pemilik/Direktur
 PEMERINTAH DESA ……………….
KECAMATAN ……………………
KABUPATEN ………………………
TIM PENGELOLA KEGIATAN (TPK) DESA ………………

……(nama desa)., …….(Tgl/bln/thn)

Kepada,

Nomor : ……………………… Yth. 1. Kepala Desa……..

Lamp. : - 2. Ketua/Anggota BPD
Hal : Undangan Rapat 3. Seluruh anggota TPK
di-
 Tempat

Menindaklanjuti survey yang telah dilaksanakan pada tanggal………………….. bersama ini

kami sampaikan hal – hal sebagai berikut :
1. Setelah mengetahui harga yang ditawarkan para penyedia/toko/supplier yang akan
digunakan sebagai pedoman/acuan pengadaan/pekerjaan yang akan kami
laksanakan, Saya selaku Ketua Tim Pengelola Kegiatan Desa………  dengan ini
mengundang Bapak/Ibu untuk turut serta dalam rapat untuk memilih
penyedia/toko/supplier yang akan dijadikan sebagai calon penyedia;

2. Untuk keperluan dimaksud kami mengharap kehadiran Saudara besok pada :

Hari : ………………
 Tanggal : ………………
 J a m : ……………… Wib sampai selesai
 Tempat : Kantor/Balai Desa ………….
Acara : Evaluasi harga barang, persyaratan kualifikasi dan
kelengkapan administrasi, ketersediaan barang, cara
pengiriman barang, dan cara pembayaran.

Demikian atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Mengetahui
Kepala Desa ……….. Ketua Tim Pengelola Kegiatan
Selaku Desa……………………
Pemegang Kekuasaan Pengelolaan
Keuangan Desa

……………………….. ………………………..
 PEMERINTAH DESA ……………….
KECAMATAN ……………………
KABUPATEN ………………………
TIM PENGELOLA KEGIATAN (TPK) DESA ………………

BERITA ACARA HASIL RAPAT

Pada hari ini ……….   tanggal …………   bulan ……   tahun ………..  pada pukul 10.00 Wib 

dengan mengambil tempat di Kantor Desa ………, kami yang bertanda tangan di bawah ini
telah melaksanakan rapat evaluasi harga barang, persyaratan kualifikasi dan kelengkapan
administrasi, ketersediaan barang, cara pengiriman barang, dan cara pembayaran.

Rapat dipimpin oleh Ketua Tim Pengelola Kegiatan (TPK) Desa……..

Dalam rapat tersebut semua pihak sepakat untuk menentukan kriteria bagi calon yang
terpilih sebagai penyedia barang/jasa, kriteria-kriteria yang telah disepakati adalah
sebagai berikut:
1. Bahwa calon penyedia barang/jasa yang terpilih harus sesuai dengan peraturan
perundang-undangan dan memenuhi persyaratan kelengkapan administrasi dan
kualifikasi.

2. Bahwa calon penyedia barang/jasa yang terpilih harus sesuai dan memenuhi
persyaratan teknis (spesifikasi) dan ketersediaan barang/jasa yang diminta tersedia
di tempat usaha calon penyedia barang/jasa.

3. Bahwa harga yang ditawarkan oleh calon penyedia barang/jasa sudah termasuk
biaya pengiriman dan telah disepakati cara pembayarannya.

Demikian Berita Acara ini dibuat sebagai bahan lebih lanjut, atas kerjasama semua pihak
diucapkan terima kasih.

 Tim Pengelola Kegiatan Desa………………….

No. Nama Jabatan Tanda Tangan
1 2 3 4
1. ………………..  Ketua
2. ………………..  Sekretaris
3. ………………..  Anggota
4. ………………..  Anggota
5. ………………..  Anggota

Menyetujui, Mengetahui
Badan Permuswaratan Desa Kepala Desa ………..
(BPD) Desa………. Selaku
Pemegang Kekuasaan Pengelolaan
Keuangan Desa

………………………..

………………………..
 PEMERINTAH DESA ……………….
KECAMATAN ……………………
KABUPATEN ………………………
TIM PENGELOLA KEGIATAN (TPK) DESA ………………

BERITA ACARA HASIL KEPUTUSAN PEMILIHAN PENYEDIA BARANG/JASA

Pada hari ini …………… Tanggal …………….. Bulan ……………. Tahun ……….…… (…..-….-
2015) bertempat di Balai Desa……. Kec. ……., Kab. …….., Kami  Tim Pengelola Kegiatan
(TPK) Desa……….. yang ditetapkan dengan Surat Keputusan Kepala Desa ……… , Nomor :
………………… tanggal ……………. 2015, berdasarkan berita acara survey harga dan berita
acara hasil rapat menetapkan penyedia barang/jasa terpilih sebagai berikut:
PERSYARATAN
 Total Spesifikasi
Nama Administrasi Cara pengiriman
No. harga dan Keterangan
Penyedia dan dan cara
(Rp) Ketersediaan
Kualifikasi pembayaran
barang
1 2 3 4 5 6
1. Toko ...... (B) 9.150.000,- Ms Ms Ms Terpilih
2. Toko ...... (C) 9.250.000,- Ms Ms Ms Cadangan
3. Toko ...... (A) 9.250.000,- Ms TMs Ms Gugur
Keterangan :
Ms = Memenuhi syarat
 TMs = Tidak memenuhi syarat

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

 Tim Pengelola Kegiatan Desa………………….

No. Nama Jabatan Tanda Tangan
1 2 3 4
1. ………………..  Ketua
2. ………………..  Sekretaris
3. ………………..  Anggota
4. ………………..  Anggota
5. ………………..  Anggota

Mengetahui
Kepala Desa ………..
Selaku
Pemegang Kekuasaan Pengelolaan
Keuangan Desa

………………………..