BERITA ACARA PENOLAKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya:

Nama : Kasidi

NIK : 3317022503550001

Tempat, Tanggal Lahir : Jombang, 25 Maret 1955

Pekerjaan : ……………………………………………………………..

Alamat : Dsn, Kwayuhan 002/008, Desa Pucangro, Kec. Gudo, Kab. Jombang

Menyatakan bahwa saya MENOLAK bantuan makan dan minum dari Dinas Kesehatan Kab.
Jombang selama masa ISOLASI MANDIRI di rumah, dikarenakan saya dan keluarga masih
MAMPU untuk menyediakan kebutuhan sehari-hari.

Jombang, ………………….............. 2020

Yang Menyatakan,

KASIDI

Mengetahui.

Kepala Desa Pucangro Kepala BLUD Puskesmas Blimbing Gudo

KAREN dr. AGUSTINUS SUMARNO

NIP.19690904 200212 1 010