PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG c.

Melakukan pemeriksaan kontak serumah (investigasi kontak) pasien TB paru beserta

tetangga sekitar.
DINAS KESEHATAN
2. Menurut Bapak/Ibu/Saudara , kegiatan apa yang perlu dilakukan oleh Puskesmas Plumbon
PUSKESMAS PLUMBON GAMBANG Gambang terhadap keluarga rawan ( Orang dengan gangguan jiwa, Hipertensi, Diabetes
Jl. Raya Plumbon Gambang No.49 Kecamatan Gudo Mellitus, Tuberkulosis, merokok) di wilayah Bapak/Ibu/Saudara .
Kabupaten Jombang KodePos 61463 a. Melakukan kunjungan rumah terhadap keluarga rawan.
Telp (0321) 8498327 Fax (0321) – Email : plgambang@gmail.com b. Melakukan penyuluhan terhadap keluarga rawan.
c. Melakukan pemeriksaan dan pemberian obat dlm bentuk puskesmas keliling.
SURVEY HARAPAN DAN KEBUTUHAN MASYARAKAT UPAYA
3. Menurut Bapak/Ibu/Saudara , apa yg perlu dilakukan oleh Puskesmas Plumbon Gambang
KESEHATAN MASYARAKAT PUSKESMAS PLUMBON GAMBANG TAHUN 2020
jika pada saat pelaksanaan kegiatan Program Indonesia Sehat Dengan Pendekatan
Nama :…………………………………….. Keluarga (PIS-PK) masih didapatkan banyak keluarga yang masih merokok, keluarga
dengan hipertensi belum berobat, Orang dengan gangguan jiwa yang belum mendapatkan
Umur : .......... tahun
perawatan, Penderita Tuberkulosis yang belum berobat, keluarga yang tidak mengikuti KB
Alamat : ………………………………… dan anggota keluarga yang belum menjadi anggota JKN.
Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan a. Melakukan kegiatan intervensi (tindakan untuk peningkatan status kesehatan) PIS-PK.
b. Melakukan kunjungan KK rawan dari hasil pendataan PIS-PK.
Pendidikan terakhir SD/MI SLTP/SMP SMA/SMK/MA D3 c. Melakukan pemeriksaan dan pemberian obat dengan cara memberikan pelayanan
perawatan di rumah ( home care ).
SI/D4 > S1 TIDAK SEKOLAH

4. Dalam rangka meningkatkan pengetahuan masyarakat khususnya calon akseptor baru

Petunjuk pengisian :
A. Berilah tanda pillihan (X) pada setiap pernyataan dibawah ini yang menurut pendapat
Bapak/Ibu/Bapak/Ibu/Saudara paling dibutuhkan dan diharapkan tentang pelaksanaan
pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat di Puskesmas Plumbon Gambang.
B. Jawaban hanya boleh 1 saja
tentang KB Pasca Persalinan, menurut Bapak/Ibu/Saudara kegiatan apa yang bisa
dilakukan Puskesmas Plumbon Gambang.
a. Sosialisasi tentang KB Pasca Persalinan di desa.
b. penyuluhan pada kader tentang macam-macam alat kontrasepsi.
c. Pembentukan kelas bagi Pasangan Usia Subur (PUS) yang seharusnya KB tetapi
belum terlayani atau tidak ikut KB karena berbagai alasan ( unmeet need) di Posyandu.

5. Dalam rangka meningkatkan pengetahuan masyarakat tentang penyakit tidak menular,

Pertanyaan :
menurut Bapak/Ibu/Saudara kegiatan apa yang bisa dilakukan oleh Puskesmas Pumbon
Gambang.
1. Dalam rangka meningkatkan cakupan jumlah pasien Tuberkulosis (TB), menurut
a. Penyuluhan tentang penyakit tidak menular di desa (penyuluhan di luar gedung).
Bapak/Ibu/Saudara kegiatan apa yang bisa dilakukan oleh Puskesmas Plumbon Gambang
b. Penyuluhan tentang penyakit tidak menular di Puskesmas (di dalam gedung) bagi
terutama oleh kader TB.
pengunjung/pasien.
a. Melakukan pemeriksaan awal (penjaringan) pada masyarakat yang batuk lebih dari 2
c. Penyuluhan tentang penyakit tidak menular di sekolah pada siswa usia ≥ 15 tahun.
minggu melalui kegiatan inovasi Bergandeng tangan Menemukan Masyarakat Yang
Batuk Lebih Dari 2 Mingguan (bertamu raba biduan).
6. Menurut Bapak/Ibu/Saudara kegiatan apa yang bisa dilakukan oleh Puskesmas plumbon
b. Melakukan kunjungan ulang pada pasien TB yang sudah selesai pengobatan.
Gambang dalam rangka meningkatkan cakupan pemberian ASI Eksklusif.
 a. Melakukan pembinaan kader motivator ASI
b. Monitoring / pemantauan terhadap Kelompok Pendukung (KP) ASI
c. Pembinaan Kelompok Pendukung (KP) ASI.

7. Saat ini masyarakat sudah ODF, tetapi masih ada beberapa yang sharing (menumpang).
Menurut Bapak/Ibu/Saudara langkah apa yang harus di lakukan agar mereka mempunyai
jamban sendiri (kepemilikan jamban menjadi kebutuhan pokok).
a. Memicu masyarakat untuk berperilaku hidup bersih dan sehat melalui kegiatan
Pemicuan STBM (Sanitasi Total Berbasis Masyarakat)
b. Pengajuan Jamban Melalui dana desa / ADD
c. Melakukan pembinaan Keluarga yang tidak mempunyai Jamban

8. Dalam rangka meningkatkan kesehatan ibu dan anak, menurut Bapak/Ibu/Saudara

kegiatan apa yang dapat dilakukan oleh Puskesmas Plumbon Gambang.
a. Pembinaan kelas ibu hamil resti di desa.
b. Pembinaan pada kelas ibu balita.
c. Melakukan rujukan ibu bersalin resti ke Rumah Sakit.

9. Dalam rangka meningkatan pelayanan pada orang dengan gangguan jiwa (ODGJ) bisa
berjalan secara maksimal, menurut Bapak/Ibu/Saudara apa yang perlu dilakukan
Puskesmas Plumbon Gambang.
a. Melakukan pelayanan kesehatan orang dengan gangguan jiwa, kesehatan jiwa depresi,
kesehatan jiwa Gangguan Mental Emosional (GME) di Puskesmas.
b. Melakukan kunjungan rumah pada pasien gangguan jiwa / ODGJ.
c. Melakukan pembinaan dan pemantauan kesehatan jiwa oleh kader jiwa.

10. Menurut Bapak/Ibu/Saudara kegiatan apa saja yang bisa dilakukan oleh Puskesmas
Plumbon Gambang dalam rangka meningkatkan pengetahuan masyarakat tentang
penggunaan obat.
a. Kegiatan edukasi dan perberdayaan masyarakat tentang obat melalui Gerakan
Masyarakat Menggunakan Obat (Gema Cermat) di desa.
b. Kegiatan edukasi tentang penggunaan obat bagi pengunjung di Puskesmas.
c. Melakukan pembinaan kepada kader tentang penggunaan obat.

11. Saran Bapak / Ibu / Bapak/Ibu/Saudara untuk meningkatkan pelayanan dan program di
Puskesmas Plumbon Gambang :
………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….
 2. Dalam rangka meningkatkan kesehatan reproduksi pada remaja, menurut
PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG Bapak/Ibu/Saudara kegiatan yang dapat dilaksanakan oleh Puskesmas Plumbon
Gambang.
DINAS KESEHATAN a. Melakukan pembinaan berkala kepada kader posyandu remaja (sebaya).
PUSKESMAS PLUMBON GAMBANG b. Melakukan penyuluhan kesehatan reproduksi remaja.
Jl. Raya Plumbon Gambang No.49 Kecamatan Gudo c. Melakukan monev terpadu KRR di sekolah dan di desa.
Kabupaten Jombang KodePos 61463
Telp (0321) 8498327 Fax (0321) – Email : plgambang@gmail.com 3. Kegiatan yang dilakukan untuk meningkatkan pengetahuan siswa di bidang kesehatan dan
mengetahui perilaku hidup bersih dan sehat di sekolah, menurut Bapak/Ibu/Saudara
kegiatan yang dapat dilakukan oleh Puskesmas Plumbon Gambang.
SURVEY HARAPAN DAN KEBUTUHAN MASYARAKAT UPAYA
a. Melakukan promosi kesehatan untuk program prioritas di sekolah.
KESEHATAN MASYARAKAT PUSKESMAS PLUMBON GAMBANG TAHUN 2020
b. Melakukan pengkajian PHBS pada institusi pendidikan.
c. Melakukan intervensi PHBS pada institusi pendidikan.
Nama :……………………………………..
Umur : .......... tahun 4. Menurut Bapak/Ibu/Saudara, kegiatan apa yang dapat di lakukan oleh Puskesmas
Alamat : ………………………………… Plumbon Gambang dalam rangka meningkatkan kesehatan gigi dan mulut di sekolah.
Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan a. Pembentukan kader Usaha Kesehatan Gigi dan Mulut Sekolah (UKGS ) di sekolah
b. Penyuluhan kesehatan gigi dan mulut dan pelaksanaan sikat gigi bersama.
Pendidikan terakhir SD/MI SLTP/SMP SMA/SMK/MA D3 c. Pemeriksaan kesehatan gigi dan mulut pada saat pelaksanaan penjaringan kesehatan
anak usia sekolah.
SI/D4 > S1 TIDAK SEKOLAH

5. Menurut Bapak/Ibu/Saudara, kegiatan yang dapat dilakukan oleh Puskesmas Plumbon

Gambang dalam rangka untuk mencegah anemia pada remaja.
Petunjuk pengisian :
a. Melakukan pembentukan outlet Tablet Tambah Darah (TTD) di sekolah.
C. Berilah tanda pillihan (X) pada setiap pernyataan dibawah ini yang menurut pendapat b. Melakukan sosialisasi/penyuluhan TTD pada remaja di sekolah.
Bapak/Ibu/Saudara paling dibutuhkan dan diharapkan tentang pelaksanaan pelayanan c. Monitoring TTD di sekolah.
Upaya Kesehatan Masyarakat di Puskesmas Plumbon Gambang.
D. Jawaban hanya boleh 1 saja 6. Saran Bapak/Ibu/Saudara untuk meningkatkan pelayanan dan program di Puskesmas
Plumbon Gambang.
………………………………………………………………………………………………………….
Pertanyaan : ………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….
1. Menurut Bapak/Ibu/Saudara, kegiatan yang dapat dilakukan oleh Puskesmas Plumbon
Gambang dalam rangka meningkatkan kesehatan anak usia sekolah.
a. Melakukan pemeriksaan (penjaringan) kesehatan pada siswa baru.
b. Melakukan pembinaan dan pelatihan pada kader kesehatan sekolah (Tiwisada dan
KKR).
c. Melakukan pertemuan dan pembinaan (refreshing) bagi guru UKS.